2) гиповолемическим
3) кардиогенным
4) вазогенным (+)
Септический шок относится к дистрибутивному, или вазогенному, типу шока. Его ведущим патогенетическим звеном является системная вазоплегия — выраженное снижение тонуса артериол и вен под влиянием воспалительных медиаторов, прежде всего оксида азота, цитокинов и эндотелиальных факторов. Одновременно развиваются повреждение эндотелия, повышенная проницаемость капилляров, выход плазмы в интерстициальное пространство и нарушение микроциркуляции.
В результате возникает относительная гиповолемия: общий объём жидкости может быть незначительно изменён, но эффективный внутрисосудистый объём и венозный возврат уменьшаются. Снижение системного сосудистого сопротивления приводит к артериальной гипотензии и неравномерному распределению кровотока, поэтому доставка кислорода тканям нарушается даже при нормальном или повышенном сердечном выбросе. На ранней стадии возможна тёплая гипердинамическая форма с тёплой кожей и широким пульсовым давлением; при прогрессировании присоединяются депрессия миокарда, снижение сердечного выброса и признаки гипоперфузии.
Согласно критериям Sepsis-3, септический шок диагностируют при необходимости вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст. и уровне лактата более 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии, при отсутствии гиповолемии. Таким образом, гиповолемический и кардиогенный компоненты могут вторично присоединяться, но определяющим механизмом остаётся вазодилатация с патологическим перераспределением кровотока.
| Тип шока | Ведущий механизм | Системное сосудистое сопротивление | Сердечный выброс | Характерные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Септический | Вазоплегия, капиллярная утечка, нарушение микроциркуляции | Снижено | Часто повышено в начале, позднее может снижаться | Гипотензия, тёплые конечности на ранней стадии, лактатацидоз, признаки инфекции |
| Гиповолемический | Потеря крови или жидкости с уменьшением внутрисосудистого объёма | Повышено компенсаторно | Снижено | Холодная бледная кожа, выраженная тахикардия, низкое наполнение вен, положительный ответ на инфузию |
| Кардиогенный | Первичное снижение сократимости или насосной функции сердца | Повышено компенсаторно | Резко снижено | Отёк лёгких, влажные хрипы, признаки застоя, повышенное давление наполнения левых отделов сердца |
| Обструктивный | Механическое препятствие притоку крови к сердцу или её выбросу | Обычно повышено | Снижено | Возможны тампонада, массивная тромбоэмболия лёгочной артерии или напряжённый пневмоторакс; признаки зависят от причины |
| Анафилактический | Медиаторная вазодилатация и повышение проницаемости сосудов | Снижено | Нормальное или сниженное | Внезапная гипотензия, бронхоспазм, крапивница, ангиоотёк после контакта с аллергеном |
| Нейрогенный | Потеря симпатического сосудистого тонуса при поражении спинного мозга | Снижено | Нормальное или сниженное | Гипотензия в сочетании с относительной брадикардией, тёплая сухая кожа, неврологический дефицит |
Лечение септического шока включает немедленное устранение очага инфекции и раннюю антибактериальную терапию. Для восстановления перфузии применяют сбалансированные кристаллоидные растворы с оценкой ответа на инфузию, а при сохраняющейся гипотензии препаратом первой линии является норэпинефрин. Эффективность терапии оценивают по среднему артериальному давлению, уровню лактата, диурезу, состоянию периферической перфузии и динамике органной дисфункции.