2) дроперидола (+)
3) кодеина
4) диазепама
Дроперидол относится к бутирофеноновым нейролептикам и при передозировке способен вызывать выраженную гемодинамическую депрессию. Блокада периферических α1-адренорецепторов приводит к снижению сосудистого тонуса и венозного возврата, а прямое угнетение сократимости миокарда, брадикардия и желудочковые нарушения ритма дополнительно уменьшают сердечный выброс. Клинически это проявляется артериальной гипотензией, холодными бледными кожными покровами, слабым пульсом, нарушением сознания и олигурией.
Важным осложнением токсического действия дроперидола является удлинение интервала QT с риском полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт . Поэтому синдром малого сердечного выброса может формироваться не только вследствие вазодилатации и угнетения миокарда, но и при тяжелой брадиаритмии либо тахиаритмии, нарушающей эффективное наполнение и выброс крови. Диагностически ориентируются на признаки тканевой гипоперфузии, стойкую гипотензию, повышение концентрации лактата и снижение сердечного индекса; при инструментальной оценке сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м2 обычно расценивают как критерий низкого сердечного выброса.
Другие перечисленные препараты также могут вызывать опасные состояния, но их ведущие токсические эффекты и механизм гипоперфузии иные. При передозировке атропина преобладают тахикардия, гипертермия и антихолинергический делирий; кодеин и диазепам прежде всего вызывают угнетение центральной нервной системы и дыхания. Поэтому в рамках данной дифференциации наиболее характерной причиной синдрома малого сердечного выброса является передозировка дроперидола.
| Препарат | Ведущий токсический механизм | Типичные гемодинамические проявления | Признаки, помогающие отличить состояние |
|---|---|---|---|
| Дроперидол | α1-адреноблокада, угнетение сократимости, удлинение QT | Гипотензия, снижение сердечного выброса, брадикардия или желудочковые аритмии | Холодная кожа, слабый пульс, гипоперфузия, удлинение QT и риск torsades de pointes |
| Атропин | М-холиноблокада | Обычно тахикардия; выраженный низкий выброс не является ведущим проявлением | Сухость слизистых, мидриаз, гипертермия, задержка мочи, антихолинергический делирий |
| Кодеин | Опиоидное угнетение дыхательного и кашлевого рефлексов | Гипоксемия, гиперкапния, позднее гипотензия и брадикардия при тяжелой интоксикации | Миоз, угнетение сознания, редкое поверхностное дыхание; ключевая проблема — дыхательная недостаточность |
| Диазепам | Избыточная стимуляция ГАМКA-рецепторов | Седация, гиповентиляция; выраженная гипотензия обычно возникает при массивной дозе или сочетании с другими депрессантами | Атаксия, сонливость, угнетение сознания, относительная стабильность сердечного ритма |
| Синдром малого сердечного выброса | Недостаточное количество крови, выбрасываемое сердцем за единицу времени | Гипотензия, олигурия, нарушение сознания, холодные конечности, метаболический ацидоз | Сердечный индекс <2,2 л/мин/м2, признаки тканевой гипоперфузии, повышение лактата |
На догоспитальном этапе необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация, непрерывный мониторинг ЭКГ и артериального давления, оценка уровня сознания и признаков гипоперфузии. При гемодинамической нестабильности применяют осторожную инфузионную терапию и вазопрессорную поддержку по показаниям, не допуская перегрузки объемом. При удлинении QT и желудочковой тахикардии требуется коррекция электролитных нарушений, введение магния при torsades de pointes и немедленная электрическая терапия при нестабильной аритмии.