2) паутинной и твердой мозговыми оболочками (+)
3) мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом
4) надкостницей и твердой мозговой оболочкой
Субдуральное пространство располагается на границе между твёрдой и паутинной оболочками головного и спинного мозга. В норме это не полноценная полость, заполненная жидкостью, а потенциальное пространство, которое может формироваться при расслоении пограничного слоя клеток твёрдой оболочки. Паутинная оболочка прилежит к твёрдой, но не срастается с ней на всём протяжении; под паутинной оболочкой находится ликворное субарахноидальное пространство.
Клиническое значение субдуральной области связано прежде всего с повреждением мостиковых вен, проходящих от поверхности мозга через паутинную оболочку к венозным синусам твёрдой оболочки. Кровь при этом накапливается между твёрдой и паутинной оболочками, формируя субдуральную гематому. На компьютерной томографии острая гематома обычно имеет серповидную форму и повышенную плотность, может распространяться через черепные швы, но ограничивается дубликатурами твёрдой оболочки, например серпом мозга и наметом мозжечка.
В анестезиологии важно отличать субдуральное пространство от эпидурального и субарахноидального. Ошибочное введение местного анестетика в субдуральную область при нейроаксиальной блокаде может вызвать отсроченный, асимметричный и распространённый краниальный сенсорный блок при относительно слабом моторном компоненте. Поэтому необычная диссоциация чувствительной и двигательной блокады, особенно при недостаточном эффекте стандартной эпидуральной дозы, требует прекращения введения препарата и оценки положения катетера.
| Пространство | Границы | Содержимое или характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Субдуральное | Между твёрдой и паутинной оболочками | Потенциальное, в норме практически не содержит свободной жидкости | Субдуральная гематома; возможное распространение анестетика при неправильном положении нейроаксиального катетера |
| Субарахноидальное | Между паутинной и мягкой оболочками | Содержит спинномозговую жидкость, сосуды и корешки спинномозговых нервов | Место выполнения спинальной анестезии; субарахноидальное кровоизлияние |
| Эпидуральное внутричерепное | Между внутренней поверхностью костей черепа и периостальным листком твёрдой оболочки | Обычно потенциальное пространство | Эпидуральная гематома, часто связанная с повреждением средней менингеальной артерии |
| Эпидуральное позвоночное | Между твёрдой оболочкой и стенками позвоночного канала | Жировая клетчатка, внутреннее позвоночное венозное сплетение, соединительная ткань | Место введения препаратов при эпидуральной анестезии |
| Субпиальное | Между мягкой оболочкой и поверхностью нервной ткани | Не является самостоятельным нормально функционирующим ликворным пространством | Не используется для стандартных методов нейроаксиальной анестезии |
Таким образом, анатомическим ориентиром для субдуральной области служит внутренняя поверхность твёрдой оболочки и наружная поверхность паутинной оболочки. Наличие в этой зоне крови, экссудата или введённого препарата является патологическим или ятрогенным состоянием, а не нормой. При подозрении на субдуральную гематому оценивают неврологический статус и выполняют компьютерную томографию головного мозга. Выраженная компрессия мозга, нарастание дислокационного синдрома или угнетение сознания требуют срочной консультации нейрохирурга.