2) 12 (+)
3) 2
4) 6
Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда наиболее эффективна в течение первых 12 часов от начала ишемических симптомов. Особенно выражен эффект в первые 2–3 часа, когда ещё возможно спасти значительный объём жизнеспособного миокарда. С увеличением времени ишемии прогрессирует некроз кардиомиоцитов, поэтому потенциальная польза фибринолиза уменьшается, а риск геморрагических осложнений сохраняется.
Механизм действия заключается в активации плазминогена с образованием плазмина, который расщепляет фибрин тромба и восстанавливает кровоток в окклюзированной коронарной артерии. Метод применяется преимущественно при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST или его эквивалентами, если первичное чрескожное коронарное вмешательство невозможно выполнить в рекомендуемые сроки. Решение принимают по времени от начала симптомов, данным электрокардиографии, гемодинамическому состоянию и наличию противопоказаний.
Таким образом, указание на 12 часов отражает стандартное терапевтическое окно для системного тромболизиса при STEMI. Фибринолиз не является методом выбора при инфаркте без подъёма ST, за исключением иных строго определённых показаний, поскольку при этой форме заболевания чаще предпочтительна инвазивная стратегия.
| Временной интервал от начала симптомов | Ожидаемая польза и тактика | Ключевые условия |
|---|---|---|
| До 2 часов | Максимальная эффективность реперфузии и наибольшая возможность ограничить зону некроза | Необходимы немедленная диагностика и минимизация задержки до введения препарата |
| 2–6 часов | Существенное снижение смертности и риска крупноочагового поражения при восстановлении коронарного кровотока | Показания подтверждаются клиникой ишемии и диагностическими изменениями на ЭКГ |
| 6–12 часов | Фибринолиз остаётся эффективным, хотя абсолютная польза ниже, чем в первые часы | Особенно важен при невозможности выполнить первичное ЧКВ в течение примерно 120 минут от установления диагноза |
| Более 12 часов | Рутинное системное тромболитическое лечение обычно не проводится | Предпочтительны ЧКВ и лечение осложнений; исключения возможны при продолжающейся ишемии, шоке или жизнеугрожающей аритмии |
| ЭКГ-критерии для STEMI | Подъём ST не менее 1 мм в двух смежных отведениях от конечностей или не менее 2 мм в двух смежных грудных отведениях | Изменения должны сочетаться с симптомами ишемии; новый блокада левой ножки пучка Гиса оценивается в клиническом контексте и не всегда достаточна сама по себе |
| Контроль эффективности после фибринолиза | Признаками успешной реперфузии являются уменьшение боли, снижение подъёма ST более чем на 50% через 60–90 минут и улучшение электрической нестабильности | При отсутствии эффекта требуется немедленная спасительная коронарная интервенция |
Фибринолиз следует начинать как можно раньше после подтверждения показаний; целевой интервал от первого медицинского контакта до введения препарата обычно не должен превышать 30 минут. Перед лечением необходимо исключить абсолютные противопоказания, прежде всего активное кровотечение, перенесённое внутричерепное кровоизлияние и недавнюю значимую черепно-мозговую травму. Даже при успешном тромболизисе пациенту обычно показана ранняя коронарография с последующей реваскуляризацией по показаниям. При неэффективности реперфузии промедление с проведением спасительного ЧКВ повышает риск кардиогенного шока и смерти.