2) в течение нескольких минут
3) до устранения тяжелой гиповолемии, но не более 1-2 ч (+)
4) не менее 3-5 ч
При распространённом перитоните гиповолемия формируется вследствие секвестрации жидкости в просвете кишечника и брюшной полости, рвоты, пареза кишечника, повышения капиллярной проницаемости и септической вазодилатации. На этом фоне индукция анестезии и положительное давление при искусственной вентиляции лёгких могут резко уменьшить венозный возврат, вызвать критическую артериальную гипотензию и усугубить гипоперфузию органов. Поэтому перед операцией необходима интенсивная, но ограниченная по времени инфузионно-гемодинамическая стабилизация.
Интервал до 1–2 часов позволяет уменьшить тяжёлый дефицит циркулирующего объёма, начать введение сбалансированных кристаллоидов и антибиотиков, скорректировать непосредственно угрожающие нарушения и при необходимости подключить вазопрессорную поддержку. Ожидать полной нормализации электролитов, лактата и всех показателей гемодинамики не следует: окончательная стабилизация невозможна без хирургического контроля источника инфекции. Современные рекомендации подчёркивают необходимость выполнять санацию инфекционного очага как можно раньше после начальной реанимации и не заменять операцию продолжительной консервативной подготовкой.
| Подход или критерий | Клиническая оценка | Практическое значение |
|---|---|---|
| Подготовка в течение нескольких минут | Обычно недостаточна при выраженной дегидратации, вазодилатации и секвестрации жидкости | Сохраняется высокий риск коллапса во время индукции анестезии |
| Интенсивная подготовка до 1–2 часов | Предпочтительный подход при тяжёлой гиповолемии | Обеспечивает начальную стабилизацию без существенной задержки операции |
| Ожидание полной коррекции электролитов | Необоснованно откладывает контроль источника инфекции | Корректируют прежде всего жизнеугрожающие отклонения, например тяжёлую гиперкалиемию |
| Подготовка продолжительностью 3–5 часов и более | Допустима лишь при отдельных обстоятельствах, не требующих экстренного контроля источника | При диффузном перитоните повышает риск прогрессирования сепсиса и органной дисфункции |
| Признаки эффективности инфузии | Улучшение сознания и периферической перфузии, уменьшение времени наполнения капилляров, положительная динамика диуреза и лактата | Оцениваются комплексно; достижение абсолютно нормальных значений до операции не обязательно |
| Сохраняющаяся гипотензия после начальной инфузии | Указывает на септическую вазоплегию или продолжающийся выраженный дефицит объёма | Требует раннего применения вазопрессора, обычно норадреналина, параллельно с подготовкой к операции |
Инфузионную терапию проводят одновременно с постановкой сосудистого доступа, лабораторным контролем, декомпрессией желудка, антибиотикотерапией и подготовкой операционной. Объём жидкости подбирают динамически, избегая как сохраняющейся гиповолемии, так и перегрузки, способной усилить отёк кишечной стенки и дыхательную недостаточность. При септическом шоке вазопрессоры не должны служить основанием для отсрочки хирургической санации. После устранения источника перитонита коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений продолжают в операционной и отделении реанимации.