2) кетамин (+)
3) деприван
4) седуксен
Кетамин является предпочтительным индукционным анестетиком при исходной гиповолемии благодаря сочетанию диссоциативной анестезии, выраженного обезболивания и относительно благоприятного влияния на гемодинамику. Блокада NMDA-рецепторов сопровождается активацией симпатоадреналовой системы: повышаются частота сердечных сокращений, системное сосудистое сопротивление и артериальное давление, что помогает поддерживать сердечный выброс при сниженном венозном возврате. По сравнению с большинством внутривенных и ингаляционных анестетиков кетамин обычно меньше угнетает самостоятельное дыхание и в большей степени сохраняет защитные рефлексы дыхательных путей.
Гиповолемия означает уменьшение внутрисосудистого объёма и преднагрузки; в этой ситуации особенно опасны препараты, вызывающие вазодилатацию и прямое угнетение сократимости миокарда. Фторотан и пропофол могут резко снижать системное сосудистое сопротивление и сердечный выброс, провоцируя выраженную артериальную гипотензию. Диазепам не обеспечивает полноценной моноанестезии и способен усиливать угнетение дыхания, поэтому не является оптимальным средством для индукции и поддержания общей анестезии у такого пациента.
Выбор кетамина не отменяет обязательной коррекции гиповолемии, мониторинга артериального давления, ЭКГ, сатурации и оценки перфузии. При тяжёлом шоке с истощением эндогенных катехоламинов симпатомиметический эффект может ослабевать, а прямое отрицательное инотропное действие кетамина становиться клинически значимым. Поэтому препарат вводят титрованно, с готовностью к инфузионной терапии, вазопрессорной поддержке и обеспечению дыхательных путей.
| Препарат или подход | Основное влияние на гемодинамику | Значение при гиповолемии |
|---|---|---|
| Кетамин | Активация симпатоадреналовой системы, повышение частоты сердечных сокращений, сосудистого тонуса и артериального давления | Предпочтителен для индукции при сохранённом резерве катехоламинов; необходимы титрование и мониторинг |
| Пропофол | Выраженная вазодилатация, снижение венозного возврата и системного сосудистого сопротивления; возможна депрессия миокарда | Высокий риск усугубления гипотензии и снижения сердечного выброса, особенно при неподготовленной гиповолемии |
| Фторотан (галотан) | Дозозависимое угнетение сократимости миокарда, вазодилатация и снижение сердечного выброса | Неблагоприятен при дефиците внутрисосудистого объёма; может вызвать гемодинамически значимую гипотензию |
| Диазепам | Обычно оказывает менее выраженное прямое влияние на давление, но может угнетать дыхание и снижать симпатический тонус | Не обеспечивает адекватной моноанестезии, не обладает достаточным анальгетическим эффектом и не является препаратом выбора |
| Тяжёлая гиповолемия с истощением катехоламинов | Симпатомиметический ответ на кетамин может быть слабым; возможно отрицательное инотропное действие | Требуются осторожное введение, предварительная или одновременная стабилизация кровообращения и готовность к вазопрессорам |
| Общий принцип | Избегают резкого снижения преднагрузки, сосудистого тонуса и сократимости миокарда | Анестезия проводится после оценки степени гиповолемии и с непрерывным контролем перфузии и дыхания |
Кетамин особенно полезен, когда требуется быстро обеспечить анестезию и аналгезию без значительного ухудшения перфузионного давления. Его относительное преимущество определяется не безопасностью при любой гиповолемии , а меньшей вероятностью критической вазоплегии по сравнению с пропофолом и ингаляционными анестетиками. Степень гиповолемии, причина шока, функция миокарда и наличие тахиаритмий должны учитываться при выборе дозы и тактики. Восстановление внутрисосудистого объёма остаётся ключевым условием успешной анестезиологической помощи.