2) увеличением частоты сердечных сокращений (+)
3) увеличением объема циркулирующей крови
4) снижением общего периферического сопротивления
Минутный объем сердца определяется произведением частоты сердечных сокращений на ударный объем: МОС = ЧСС × УО. Во второй, токсической, фазе перитонита развивается системная воспалительная реакция с выбросом цитокинов, вазодилатацией и повышением проницаемости капилляров. Перераспределение жидкости в интерстициальное пространство, экссудация в брюшную полость и потери жидкости приводят к снижению венозного возврата и преднагрузки, поэтому ударный объем может уменьшаться.
Компенсаторно активируется симпатоадреналовая система: возникает синусовая тахикардия, поддерживающая сердечный выброс преимущественно за счет увеличения ЧСС. Поэтому именно учащение сердечных сокращений является основным механизмом увеличения или сохранения минутного объема сердца на гипердинамическом этапе. Снижение общего периферического сопротивления также характерно для этой фазы и способствует формированию гипердинамического кровообращения, но не является непосредственным фактором, определяющим увеличение МОС; увеличение объема циркулирующей крови для перитонита, напротив, нехарактерно.
| Показатель | Первая, реактивная фаза | Вторая, токсическая фаза | Третья, терминальная фаза |
|---|---|---|---|
| Ведущий механизм | Локальное воспаление и болевая стрессовая реакция | Системный воспалительный ответ, эндотоксикоз, капиллярная утечка | Декомпенсация органной перфузии и полиорганная недостаточность |
| Объем внутрисосудистой жидкости | Относительно сохранен | Снижен вследствие экссудации, секвестрации и потерь жидкости | Выраженная гиповолемия с тяжелыми нарушениями микроциркуляции |
| Частота сердечных сокращений | Умеренная стрессовая тахикардия | Выраженная компенсаторная тахикардия | Тахикардия может сохраняться, сменяясь брадикардией при истощении компенсации |
| Ударный объем и минутный объем | Ударный объем обычно сохранен или повышен | Ударный объем снижается, а МОС поддерживается или увеличивается главным образом за счет ЧСС | Снижаются и ударный, и минутный объем сердца |
| Общее периферическое сопротивление | Нормальное или повышенное | Снижено вследствие воспалительной вазоплегии | Может быть критически снижено либо патологически повышено при выраженной вазоконстрикции |
| Типичные клинические признаки | Боль в животе, напряжение мышц, локальные перитонеальные симптомы | Лихорадка, тахикардия, гипотензия, олигурия, парез кишечника, признаки интоксикации | Рефрактерный шок, угнетение сознания, анурия, дыхательная и полиорганная недостаточность |
Оценивать гипердинамическую реакцию следует в комплексе: по ЧСС, артериальному давлению, диурезу, уровню лактата, периферической перфузии и данным эхокардиографии или ультразвуковой оценки наполнения сосудистого русла. Нормальный или повышенный минутный объем не исключает тканевую гипоперфузию, поскольку при вазоплегии кровоток распределяется неэффективно. Основой лечения остаются ранний контроль источника инфекции, антибактериальная терапия и целенаправленная инфузионная resuscitation с применением вазопрессоров при сохраняющейся гипотензии.