2) кетамин (+)
3) бензодиазепин
4) пропофол
Правильный ответ — кетамин. В отличие от большинства внутривенных анестетиков, он активирует симпатическую нервную систему и повышает концентрацию катехоламинов, что сопровождается увеличением сердечного выброса, системного артериального давления и церебрального перфузионного давления. Одновременно кетамин оказывает прямое сосудорасширяющее действие на церебральные сосуды, поэтому мозговой кровоток обычно увеличивается; нередко повышается и потребление кислорода мозгом.
Барбитураты, пропофол и бензодиазепины преимущественно угнетают метаболическую активность центральной нервной системы. Это приводит к снижению потребности мозга в кислороде, уменьшению мозгового кровотока и церебральной вазоконстрикции. Для кетамина характерно диссоциативное обезболивание вследствие неконкурентной блокады NMDA-рецепторов, а также сохранение или усиление некоторых рефлексов дыхательных путей и симпатических реакций.
Увеличение мозгового кровотока при применении кетамина может сопровождаться повышением внутричерепного давления, особенно при гиповентиляции, гиперкапнии и нарушении венозного оттока. Однако при контролируемой вентиляции, нормокапнии и стабильной гемодинамике этот эффект не является неизбежным. Поэтому при внутричерепной гипертензии препарат применяют с оценкой церебральной перфузии, вентиляции и факторов, способных дополнительно повышать внутричерепное давление.
| Препарат | Влияние на мозговой кровоток | Влияние на мозговой метаболизм | Типичное сосудистое действие | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Кетамин | Обычно увеличивает | Обычно увеличивает или сохраняет | Церебральная вазодилатация, симпатическая активация | Возможны повышение АД, ЧСС и внутричерепного давления |
| Пропофол | Снижает | Снижает потребление кислорода мозгом | Церебральная вазоконстрикция | Уменьшает внутричерепное давление, но может вызвать системную гипотензию |
| Барбитураты | Снижают | Выраженно снижают | Метаболически обусловленная вазоконстрикция | Применяются для снижения церебрального метаболизма; возможны угнетение дыхания и гипотензия |
| Бензодиазепины | Незначительно снижают или практически не изменяют | Снижают | Преимущественно отсутствие выраженной вазодилатации | Обладают анксиолитическим, седативным и амнестическим эффектами |
| Этомидат | Снижает или сохраняет близким к исходному | Снижает | Минимальное влияние на системную гемодинамику | Предпочтителен для индукции при высокой вероятности гемодинамической нестабильности |
| Клиническая интерпретация | Увеличение кровотока характерно прежде всего для кетамина | Сочетание с повышением метаболизма отличает его от большинства внутривенных анестетиков | Необходимо учитывать вентиляцию и уровень углекислого газа | Оценка эффекта проводится с учётом церебральной перфузии и внутричерепного давления |
Таким образом, кетамин является классическим внутривенным анестетиком, способным увеличивать мозговой кровоток и вызывать церебральную вазодилатацию. Его гемодинамические эффекты обусловлены преимущественно симпатической активацией, а не только прямым действием на сосудистую стенку. При нейроанестезиологических вмешательствах ключевое значение имеют контроль вентиляции, предотвращение гиперкапнии и поддержание адекватного церебрального перфузионного давления.