2) тиреотоксикозом
3) феохромоцитомой
4) гипогликемией
Диабетический кетоацидоз является острым метаболическим осложнением сахарного диабета, обусловленным абсолютным или относительным дефицитом инсулина и избытком контринсулярных гормонов. Усиление липолиза приводит к накоплению кетоновых тел, метаболическому ацидозу, осмотическому диурезу и выраженной дегидратации. На этом фоне возникают диффузная боль в животе, тошнота, многократная рвота, парез кишечника и иногда мышечное напряжение передней брюшной стенки, что может создавать картину метаболического острого живота .
Диагноз основывается на сочетании гипергликемии или ранее установленного сахарного диабета, кетоза и метаболического ацидоза. Ориентировочными критериями считаются уровень глюкозы не менее 11,1 ммоль/л либо известный диабет, концентрация β-гидроксибутирата не менее 3,0 ммоль/л или кетонурия не менее 2+ и pH крови менее 7,30 либо бикарбонат менее 18 ммоль/л. Возможен эугликемический вариант, особенно при лечении ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа, беременности или снижении потребления пищи, поэтому отсутствие выраженной гипергликемии не исключает состояние.
В пользу кетоацидоза дополнительно свидетельствуют дыхание Куссмауля, запах ацетона, сухость слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, нарушение сознания и признаки выраженной дегидратации. Абдоминальные симптомы обычно ослабевают по мере коррекции кетоза и ацидоза. Однако хирургическая патология может одновременно присутствовать и сама провоцировать декомпенсацию диабета, поэтому сохраняющаяся локальная болезненность, стойкие симптомы раздражения брюшины или отсутствие улучшения требуют срочной визуализации и осмотра хирурга.
| Признак | Диабетический кетоацидоз | Хирургическая патология органов брюшной полости |
|---|---|---|
| Характер боли | Чаще диффузная, может усиливаться при выраженном ацидозе и дегидратации | Нередко локальная, постепенно прогрессирующая, соответствует зоне поражённого органа |
| Рвота и моторика кишечника | Рвота, парез кишечника и вздутие вследствие ацидоза и электролитных нарушений | Рвота и задержка стула зависят от уровня и механизма обструкции или воспаления |
| Симптомы раздражения брюшины | Могут быть умеренными и непостоянными; не всегда имеют чёткую локализацию | Обычно стойкие, нарастают и сочетаются с локальной болезненностью или защитным напряжением |
| Дыхание и общий осмотр | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона, выраженная дегидратация | Специфические признаки отсутствуют; дыхательные изменения определяются тяжестью осложнений |
| Лабораторные критерии | Кетонемия или кетонурия, pH менее 7,30, снижение бикарбоната, гипергликемия или известный диабет | Возможны лейкоцитоз и повышение маркеров воспаления, но кетоз и метаболический ацидоз не являются обязательными |
| Инструментальная диагностика | Не выявляет причины механического повреждения; возможны признаки пареза кишечника | Может выявить воспаление, перфорацию, ишемию, непроходимость или другое структурное поражение |
| Динамика на лечении | Боль и рвота уменьшаются при инфузии, инсулинотерапии и коррекции электролитов | Симптомы сохраняются или прогрессируют без устранения хирургической причины |
У пациента с болью в животе, рвотой и нарушением сознания необходимо немедленно определить глюкозу, кетоны, кислотно-основное состояние и электролиты. Лечение кетоацидоза включает осторожную инфузионную терапию, внутривенное введение инсулина и коррекцию дефицита калия после оценки его концентрации. Отсутствие типичной гипергликемии не исключает диагноз при наличии кетоза и ацидоза. Одновременно следует исключать инфекцию, инфаркт, панкреатит и истинную хирургическую патологию как возможные причины декомпенсации.