2) спонтанным пневмотораксом
3) крупозной пневмонией
4) межреберной невралгией
Острый инфаркт миокарда необходимо исключать в первую очередь, поскольку тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и острый коронарный синдром могут проявляться сходно: внезапной болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, синкопальным состоянием, гипоксемией и изменениями электрокардиограммы. При ТЭЛА боль нередко имеет плевральный характер, однако при массивной эмболии возможны загрудинная боль и ишемические изменения сегмента ST, особенно при выраженной перегрузке правого желудочка. Оба состояния являются жизнеугрожающими и требуют немедленной диагностики, но принципиально различаются по тактике лечения.
Дифференциальная диагностика основывается не на одном признаке, а на сочетании клинической вероятности, ЭКГ, определения высокочувствительного тропонина, эхокардиографии и визуализации. Повышение тропонина не исключает ТЭЛА: оно может отражать ишемию правого желудочка вследствие острой перегрузки давлением. Для инфаркта миокарда более характерны локальные изменения ST-T в анатомической зоне коронарного бассейна и регионарное нарушение сократимости левого желудочка, тогда как при ТЭЛА выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца, например дилатация правого желудочка и симптом МакКоннелла.
При стабильной гемодинамике основным методом подтверждения ТЭЛА является компьютерная томографическая肺ангиография, а при высокой вероятности острого коронарного синдрома одновременно оцениваются признаки коронарной ишемии. У нестабильного пациента важную роль играет экстренная bedside-эхокардиография: выраженная дилатация и гипокинез правого желудочка при отсутствии очевидной причины со стороны левого желудочка поддерживают диагноз ТЭЛА. Такое разграничение необходимо до выбора реперфузионной стратегии, поскольку при инфаркте показано срочное восстановление коронарного кровотока, а при массивной ТЭЛА — антикоагуляция и, при соответствующих показаниях, системный тромболизис или эмболэктомия.
| Диагностический признак | ТЭЛА | Острый инфаркт миокарда |
|---|---|---|
| Характер начала и боли | Внезапная одышка, плевральная или загрудинная боль, возможны кровохарканье и синкопе; нередко имеются факторы венозного тромбоза. | Длительная загрудинная боль или дискомфорт давящего, жгучего характера, возможна иррадиация в левую руку, плечо, спину или нижнюю челюсть. |
| Электрокардиограмма | Синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия T в V1–V4; комплекс SIQIIITIII малоспецифичен. | Подъём или депрессия ST, патологический зубец Q и динамика T в отведениях, соответствующих зоне поражённой коронарной артерии; возможны реципрокные изменения. |
| Кардиомаркеры | Тропонин может быть умеренно повышен вследствие ишемии правого желудочка; его повышение само по себе не подтверждает инфаркт. | Характерна динамика высокочувствительного тропонина с повышением и/или снижением в сочетании с клиническими, ЭКГ- или визуализационными признаками ишемии. |
| Эхокардиография | Острое расширение правого желудочка, снижение его сократимости, увеличение отношения размеров ПЖ/ЛЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. | Регионарное нарушение сократимости левого желудочка в бассейне определённой коронарной артерии; при правожелудочковом инфаркте возможны признаки поражения ПЖ. |
| Ключевой метод подтверждения | КТ-ангиография лёгочных артерий; у гемодинамически нестабильных пациентов значимы эхокардиографические признаки перегрузки ПЖ и ультразвуковое выявление тромбоза глубоких вен. | Срочная коронарография при показаниях, особенно при инфаркте с подъёмом ST; диагноз подтверждается совокупностью клиники, ЭКГ, тропонина и данных визуализации. |
| Неотложная тактика | Антикоагуляция при подтверждённой или высоковероятной ТЭЛА; при шоке или стойкой гипотензии рассматриваются системный тромболизис, катетерное лечение или хирургическая эмболэктомия. | Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия с максимально быстрым восстановлением коронарного кровотока, предпочтительно первичным чрескожным коронарным вмешательством. |
Спонтанный пневмоторакс чаще сопровождается односторонним ослаблением дыхания, тимпанитом и отсутствием сосудистого рисунка на рентгенограмме или КТ. Крупозная пневмония обычно развивается с лихорадкой, продуктивным кашлем и очагово-долевыми инфильтративными изменениями, а межрёберная невралгия не вызывает гипоксемии, гемодинамической нестабильности или повышения тропонина. При любом подозрении на ТЭЛА или инфаркт миокарда первостепенное значение имеют параллельная оценка ABC, непрерывный мониторинг и выполнение ЭКГ в течение первых минут обращения.