2) препараты калия
3) сердечные гликозиды
4) нитраты (+)
Нитраты уменьшают венозный приток за счёт преимущественной дилатации венозных сосудов. Они высвобождают оксид азота, активируют гуанилатциклазу и повышают содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывая её расслабление. Увеличение ёмкости венозного русла приводит к депонированию крови на периферии, снижению давления в правом предсердии и уменьшению наполнения желудочков.
Снижение венозного возврата уменьшает преднагрузку — объём крови, поступающий к сердцу в диастолу, и конечный диастолический объём желудочков. При более высоких дозах нитраты дополнительно расширяют артерии и уменьшают постнагрузку, однако наиболее ранним и выраженным гемодинамическим эффектом обычно является венодилатация. Снижение давления наполнения левых отделов сердца и давления заклинивания в лёгочной артерии используется при лечении острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенного отёка лёгких.
Бета1-адреномиметики преимущественно повышают сократимость и частоту сердечных сокращений, сердечные гликозиды оказывают положительное инотропное действие, а препараты калия не применяются для управляемого уменьшения преднагрузки. Поэтому именно нитраты обладают прямым и предсказуемым эффектом снижения венозного возврата.
| Средство или фактор | Основной механизм | Влияние на венозный возврат | Ключевое гемодинамическое следствие |
|---|---|---|---|
| Нитраты | Активация системы NO–цГМФ, расслабление венозной гладкой мускулатуры | Уменьшение за счёт депонирования крови в венах | Снижение преднагрузки, давления наполнения и застоя в малом круге |
| Бета1-адреномиметики | Повышение сократимости и частоты сердечных сокращений | Не являются средствами его контролируемого снижения | Увеличение сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде |
| Сердечные гликозиды | Ингибирование Na+/K+-АТФазы, повышение внутриклеточного Ca2+ | Прямого предсказуемого уменьшения нет | Положительный инотропный эффект, замедление атриовентрикулярного проведения |
| Препараты калия | Коррекция дефицита калия и мембранного потенциала | Не оказывают специфического венодилатирующего действия | Влияют преимущественно на возбудимость и проводимость миокарда |
| Снижение преднагрузки | Уменьшение венозного возврата и конечного диастолического объёма | Снижает растяжение волокон миокарда перед сокращением | Может уменьшать застой в лёгких, но при гиповолемии снижает сердечный выброс |
| Клинический признак эффекта нитратов | Уменьшение одышки, ортопноэ и давления наполнения левых отделов сердца | Соответствует уменьшению венозного притока к сердцу | Особенно значимо при острой левожелудочковой недостаточности |
| Ограничения применения нитратов | Чрезмерная вазодилатация может вызвать системную гипотензию | Резкое падение венозного возврата опасно при гиповолемии и инфаркте правого желудочка | Требуются контроль артериального давления и учёт приёма ингибиторов ФДЭ-5 |
В клинической практике степень уменьшения преднагрузки оценивают по артериальному давлению, признакам тканевой перфузии, клинической выраженности застоя и, при необходимости, показателям эхокардиографии. Нитраты особенно эффективны при сохранённом или повышенном артериальном давлении и признаках перегрузки объёмом. При исходной гипотензии, выраженной гиповолемии или зависимости сердечного выброса от преднагрузки их применение может ухудшить состояние. Поэтому гемодинамический эффект должен оцениваться в динамике, а дозу подбирают индивидуально.