2) введения ?-адреномиметиков
3) введения тромболитиков
4) введения седативных препаратов
При инфаркте миокарда выраженная боль является не только субъективным симптомом, но и фактором прогрессирования гемодинамических нарушений. Она активирует симпатоадреналовую систему, повышает концентрацию катехоламинов, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и общее периферическое сосудистое сопротивление. В результате увеличивается потребность миокарда в кислороде, усугубляется ишемия, возрастает риск тахиаритмий и дальнейшего снижения насосной функции сердца. Поэтому в рамках первичной неотложной помощи обезболивание выполняют незамедлительно, одновременно с мониторингом и оценкой жизненно важных функций.
При интенсивном болевом синдроме применяют титрованный внутривенный опиоидный анальгетик с контролем артериального давления, частоты дыхания, уровня сознания и сатурации. Анальгезия уменьшает патологическую симпатическую активацию и облегчает проведение диагностических и лечебных манипуляций, однако не устраняет причину шока. Кардиогенный шок диагностируют по признакам тканевой гипоперфузии — холодным кожным покровам, олигурии, нарушению сознания, повышению лактата — обычно на фоне стойкой гипотензии и эхокардиографических признаков острой дисфункции левого или правого желудочка.
Введение вазоактивных препаратов, особенно при выраженной гипотензии, проводят после быстрой оценки гемодинамики и параллельно с устранением причины шока; приоритетным методом является срочная реперфузия инфаркт-связанной артерии, как правило посредством чрескожного коронарного вмешательства. Тромболитическая терапия рассматривается при невозможности своевременного проведения вмешательства и отсутствии противопоказаний. Седативные препараты не заменяют анальгезию и могут вызвать угнетение дыхания, вазодилатацию и дополнительное снижение артериального давления.
| Мероприятие | Показания или критерии | Роль при инфаркт-ассоциированном шоке |
|---|---|---|
| Титрованное обезболивание | Интенсивная ишемическая боль, тревога, выраженная симпатическая активация | Первичный симптоматический этап; снижает потребность миокарда в кислороде, требует контроля дыхания и артериального давления |
| Мониторинг и первичная стабилизация | Гипотензия, нарушение сознания, признаки гипоперфузии, аритмии | Непрерывная регистрация ЭКГ, измерение давления и сатурации, оценка диуреза, лактата и газового состава крови |
| Кислородная и респираторная поддержка | Гипоксемия, отёк лёгких, выраженная дыхательная недостаточность | Кислород не назначают рутинно при нормальной сатурации; при декомпенсации применяют неинвазивную или инвазивную вентиляцию по показаниям |
| Срочная реперфузия | ЭКГ-признаки острого коронарного синдрома с окклюзией, сохраняющаяся ишемия | Чрескожное коронарное вмешательство является основным способом устранения причины шока и восстановления коронарного кровотока |
| Вазоактивная поддержка | Сохраняющаяся гипотензия и гипоперфузия после начальной стабилизации | Норадреналин обычно предпочтителен при тяжёлой гипотензии; добутамин возможен при низком сердечном выбросе и достаточном уровне давления |
| Антитромботическая терапия и фибринолиз | Подтверждённый инфаркт, отсутствие противопоказаний; фибринолиз — если вмешательство недоступно своевременно | Предотвращает прогрессирование тромбоза, но не заменяет обезболивание и не должно задерживать проведение первичного вмешательства |
| Седативные препараты | Только специальные показания: тяжёлая тревога, необходимость инвазивной процедуры или искусственной вентиляции | Не устраняют ишемическую боль; могут усугубить гипотензию, угнетение дыхания и нарушение сознания |
Таким образом, обезболивание является первым лечебным воздействием, направленным на разрыв патологического рефлекторного круга боль — катехоламиновый выброс — усиление ишемии . Оно проводится не изолированно, а одновременно с обеспечением проходимости дыхательных путей, мониторингом и подготовкой к реперфузии. Вазопрессоры и инотропы используют по гемодинамическим показаниям, поскольку их бесконтрольное применение способно увеличить потребность миокарда в кислороде и спровоцировать аритмии. Окончательное улучшение прогноза определяется прежде всего быстрым восстановлением коронарного кровотока.