2) гипергликемии
3) гипокалиемии
4) гиперкалиемии (+)
Высокие, узкие, симметричные, заострённые зубцы T являются наиболее ранним электрокардиографическим проявлением гиперкалиемии. По мере увеличения концентрации калия в сыворотке могут последовательно развиваться укорочение интервала QT, уплощение или исчезновение зубцов P, удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS и формирование синусоидальной кривой с риском фибрилляции желудочков или асистолии.
При диабетическом кетоацидозе гиперкалиемия часто сочетается с общим дефицитом калия в организме. Недостаток инсулина и метаболический ацидоз способствуют выходу калия из клеток во внеклеточное пространство, тогда как осмотический диурез приводит к значительной потере калия с мочой. Поэтому нормальная или повышенная концентрация калия в плазме не исключает выраженного истощения его запасов; после начала инсулинотерапии уровень калия может быстро снизиться.
Электрокардиографические признаки требуют немедленного подтверждения концентрации калия в плазме или цельной крови, однако наличие характерных изменений следует расценивать как потенциально жизнеугрожающее состояние. Важна оценка не только абсолютного уровня калия, но и динамики ЭКГ, кислотно-основного состояния и функции почек. При выраженных изменениях ЭКГ лечение гиперкалиемии начинают неотложно, не дожидаясь повторного лабораторного результата.
| Состояние или стадия | Типичные ЭКГ-признаки | Патофизиологическое значение и тактика |
|---|---|---|
| Ранняя гиперкалиемия | Высокие симметричные заострённые зубцы T, преимущественно в грудных отведениях; возможное укорочение QT | Ускорение реполяризации желудочков; требуется срочное измерение калия и оценка его динамики |
| Прогрессирующая гиперкалиемия | Уплощение или исчезновение зубцов P, удлинение интервала PR | Замедление внутрипредсердного и атриовентрикулярного проведения; необходимы непрерывный мониторинг и коррекция калия |
| Тяжёлая гиперкалиемия | Расширение комплекса QRS, слияние QRS и T | Выраженное замедление деполяризации желудочков; внутривенный кальций стабилизирует мембрану, но не снижает концентрацию калия |
| Критическая гиперкалиемия | Синусоидальная форма ЭКГ, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков или асистолия | Высокий риск остановки кровообращения; показаны немедленные реанимационные мероприятия и методы быстрого снижения калия |
| Гипокалиемия | Уплощение или инверсия T, депрессия ST, выраженный зубец U, удлинение QU | Эти изменения противоположны типичной картине гиперкалиемии; при ДКА требуют коррекции калия до или одновременно с инсулином |
| Гипогликемия и гипергликемия | Специфического патогномоничного комплекса изменений, аналогичного остроконечным T при гиперкалиемии, нет | Диагноз устанавливают по концентрации глюкозы и клинической картине, а не по одному признаку ЭКГ |
| Гиперкалиемия при ДКА | Остроконечные T могут сочетаться с ацидозом, гипергликемией и признаками дегидратации | Несмотря на повышенный сывороточный калий, общий запас калия снижен из-за осмотического диуреза; инсулин перемещает калий в клетки и может вызвать гипокалиемию |
При гиперкалиемии с изменениями ЭКГ внутривенный кальций применяют для временной стабилизации кардиомиоцитов. Инсулин с глюкозой, а также β2-агонисты временно перемещают калий в клетки, тогда как диализ или усиление выведения калия устраняют его избыток из организма. В лечении ДКА инсулин начинают с учётом исходного уровня калия: при выраженной гипокалиемии его введение временно откладывают до восполнения калия. ЭКГ-мониторинг и повторные измерения электролитов обязательны в процессе терапии.