2) провоцируется сукцинилхолином (+)
3) чаще развивается у больных с тиреотоксикозом
4) чаще развивается у больных с почечной патологией
Злокачественная гипертермия — это острое фармакогенетическое осложнение общей анестезии, возникающее у генетически предрасположенных пациентов. Сукцинилхолин относится к основным триггерам реакции наряду с летучими ингаляционными анестетиками. В основе лежит нарушение регуляции рианодиновых рецепторов скелетной мышцы, чаще связанное с вариантами генов RYR1 и CACNA1S, что приводит к неконтролируемому высвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума, выраженному мышечному сокращению и гиперметаболизму.
Клиническая картина обычно начинается с необъяснимого нарастания частоты сердечных сокращений и концентрации углекислого газа в конце выдоха, метаболического и респираторного ацидоза, мышечной ригидности, повышения температуры, гиперкалиемии и рабдомиолиза. Ранним признаком после введения сукцинилхолина может быть спазм жевательных мышц. Гипертермия нередко появляется позднее, поэтому отсутствие высокой температуры в начале эпизода не исключает диагноз.
Продолжительность операции не является обязательным условием развития осложнения: реакция может возникнуть вскоре после введения триггерного препарата или в раннем послеоперационном периоде. Тиреотоксикоз и заболевания почек не относятся к специфическим факторам риска злокачественной гипертермии; их следует учитывать при дифференциальной диагностике гипертермии, тахикардии и метаболических нарушений. При подозрении необходимо немедленно прекратить введение триггеров, перейти на неингаляционную анестезию, обеспечить гипервентиляцию 100% кислородом и начать внутривенное введение дантролена.
| Критерий | Злокачественная гипертермия | Тиреотоксический криз | Нейролептический злокачественный синдром |
|---|---|---|---|
| Типичный провоцирующий фактор | Сукцинилхолин, летучие ингаляционные анестетики | Инфекция, операция, отмена тиреостатиков, избыток тиреоидных гормонов | Нейролептики или резкая отмена дофаминергических препаратов |
| Время развития | Во время анестезии или вскоре после неё | Постепенно, обычно в течение часов или суток | Чаще в течение нескольких дней после изменения терапии |
| Ранний диагностический признак | Необъяснимое быстрое повышение ETCO2, тахикардия | Лихорадка, выраженная тахикардия, возбуждение, сердечная недостаточность | Ригидность, нарушение сознания, вегетативная нестабильность |
| Мышечные проявления | Генерализованная ригидность, спазм жевательных мышц, последующий рабдомиолиз | Мышечная слабость, тремор; выраженная ригидность нехарактерна | Выраженная свинцовая ригидность |
| Лабораторные признаки | Гиперкапния, ацидоз, гиперкалиемия, резкое повышение КФК, миоглобинурия | Повышение свободных тиреоидных гормонов, возможны лактатацидоз и полиорганная дисфункция | Повышение КФК, метаболический ацидоз, гиперкалиемия |
| Специфическое лечение | Дантролен внутривенно, отмена триггеров, охлаждение и коррекция осложнений | Тиреостатики, β-адреноблокатор, глюкокортикоиды, лечение провоцирующей причины | Отмена препарата, дантролен или бромокриптин, интенсивная терапия |
| Подтверждение предрасположенности | Генетическое исследование и in vitro-тест на контрактуру мышечного биоптата после стабилизации состояния | Гормональное исследование и клинико-лабораторная оценка тиреотоксикоза | Связь с лекарственной терапией и исключение других причин гипертермии |
Дантролен вводят в начальной дозе 2–2,5 мг/кг внутривенно с повторением до прекращения гиперметаболической реакции; одновременно контролируют температуру, газовый состав крови, калий, КФК, диурез и сердечный ритм. Кальциевые антагонисты при лечении злокачественной гипертермии не применяют из-за риска усугубления гиперкалиемии и сердечно-сосудистых осложнений. После перенесённого эпизода пациенту необходима консультация специализированного центра и пожизненное исключение известных триггерных анестетиков. Родственникам первой линии следует рекомендовать обследование на наследственную предрасположенность.