2) рокурониум
3) сукцинилхолин (+)
4) тракриум
Сукцинилхолин является деполяризующим миорелаксантом и относится к подтверждённым фармакологическим триггерам злокачественной гипертермии. У генетически предрасположенных пациентов, чаще при патогенных вариантах гена RYR1, его введение может вызвать неконтролируемое высвобождение Ca2+ из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц. Избыток внутриклеточного кальция поддерживает мышечное сокращение, резко увеличивает потребление кислорода и образование CO2, лактата и тепла, формируя жизнеугрожающий гиперметаболический криз.
Наиболее ранними признаками обычно служат необъяснимое быстрое повышение конечновыдохной концентрации CO2 при неизменной вентиляции, тахикардия, генерализованная мышечная ригидность или спазм жевательной мускулатуры после введения сукцинилхолина. Позднее развиваются смешанный респираторный и метаболический ацидоз, быстрое повышение центральной температуры, гиперкалиемия, рабдомиолиз, увеличение активности креатинкиназы, миоглобинурия и желудочковые аритмии. Гипертермия может быть поздним симптомом, поэтому ожидание выраженной лихорадки недопустимо.
Панкуроний, рокуроний и атракурий относятся к недеполяризующим миорелаксантам и не считаются триггерами злокачественной гипертермии. К доказанным анестезиологическим триггерам, помимо сукцинилхолина, относятся мощные летучие галогенсодержащие анестетики, включая севофлуран, десфлуран и изофлуран. При подозрении на криз триггерные препараты немедленно отменяют, проводят гипервентиляцию 100% кислородом и как можно раньше вводят дантролен, начальная доза которого обычно составляет 2,5 мг/кг внутривенно с повторным введением по клиническому эффекту.
| Дифференциальный признак | Злокачественная гипертермия | Нейролептический злокачественный синдром | Серотониновый синдром |
|---|---|---|---|
| Типичный провоцирующий фактор | Сукцинилхолин или летучий галогенсодержащий анестетик | Антипсихотики, отмена дофаминергических препаратов | Сочетание или передозировка серотонинергических средств |
| Скорость развития | Минуты, обычно во время анестезии или вскоре после неё | Часы или дни после изменения лекарственной терапии | Чаще в течение нескольких часов |
| Ранний респираторный признак | Быстрое необъяснимое повышение EtCO2 и потребности в вентиляции | Специфического раннего повышения EtCO2 обычно нет | Возможны тахипноэ и гипервентиляция, но без типичного анестезиологического триггера |
| Нервно-мышечные проявления | Генерализованная ригидность, спазм жевательных мышц, рабдомиолиз | Выраженная равномерная ригидность по типу свинцовой трубы | Клонус, гиперрефлексия, тремор, преимущественно в нижних конечностях |
| Лабораторные изменения | Ацидоз, гиперкалиемия, повышение КФК и миоглобина, гиперкапния | Повышение КФК, лейкоцитоз, возможная почечная недостаточность | Неспецифические изменения; тяжёлый рабдомиолиз возможен при выраженном синдроме |
| Специфическая терапия | Немедленное введение дантролена и прекращение действия триггеров | Отмена причинного препарата; поддерживающая терапия, иногда дантролен или агонисты дофамина | Отмена серотонинергических средств, бензодиазепины, при необходимости ципрогептадин |
Диагноз острого криза является клиническим, поэтому лечение начинают немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения. После стабилизации пациента следует направить в специализированный центр для оценки предрасположенности: применяют кофеин-галотановый контрактурный тест или его европейский вариант, а также молекулярно-генетическое исследование генов RYR1, CACNA1S и реже STAC3. Отрицательный генетический результат полностью не исключает восприимчивость, поскольку известны не все патогенные варианты. Пациенту и его родственникам необходимо документировать риск и при последующих вмешательствах использовать только нетриггерную анестезию.