2) на животе (+)
3) сидячее
4) на спине
Положение на животе значительно усложняет анестезиологическое обеспечение прежде всего из-за ограниченного доступа к дыхательным путям после поворота пациента. Смещение, перегиб или обструкция эндотрахеальной трубки, нарушение герметичности дыхательного контура и отёк мягких тканей лица или верхних дыхательных путей невозможно устранить так же быстро, как в положении на спине. Поэтому до укладки необходимо надёжно фиксировать трубку, а после поворота повторно подтверждать вентиляцию по капнографии, экскурсии грудной клетки, дыхательным объёмам и давлению в дыхательных путях.
Компрессия грудной клетки и живота опорами операционного стола уменьшает податливость респираторной системы, повышает пиковое давление в дыхательных путях и может ограничивать экскурсию диафрагмы. Повышение внутрибрюшного давления снижает венозный возврат и сердечный выброс, способствует артериальной гипотензии, расширению эпидуральных вен и увеличению кровоточивости операционного поля. Правильная укладка предусматривает свободное положение живота и равномерное распределение опоры на грудную клетку и таз.
Дополнительную опасность создают длительная неподвижность и давление на лицо, глаза, периферические нервы и мягкие ткани. При продолжительных вмешательствах с большой кровопотерей возрастает риск ишемической нейропатии зрительного нерва, а непосредственная компрессия глазного яблока может привести к окклюзии артерии сетчатки. Необходимы нейтральное положение головы и шеи, отсутствие давления на глаза, периодическая проверка точек опоры и поддержание адекватных артериального давления, оксигенации и концентрации гемоглобина.
| Фактор риска | Механизм | Анестезиологическое значение и профилактика |
|---|---|---|
| Ограниченный доступ к дыхательным путям | Лицо и эндотрахеальная трубка становятся труднодоступными после окончательной укладки | Надёжная фиксация трубки, доступность набора для трудных дыхательных путей, непрерывная капнография |
| Смещение или перегиб трубки | Поворот пациента и изменение положения головы способны вызвать эндобронхиальную интубацию, экстубацию или обструкцию | Повторная оценка глубины интубации, двусторонней вентиляции, давления в манжете и параметров дыхательного контура |
| Нарушение механики дыхания | Сдавление грудной клетки и живота уменьшает податливость респираторной системы | Контроль дыхательного объёма, пикового и плато-давления; подбор протективных параметров вентиляции |
| Гемодинамическая нестабильность | Компрессия нижней полой вены и уменьшение преднагрузки снижают сердечный выброс | Свободное положение живота, мониторинг артериального давления, коррекция волемии и применение вазопрессоров по показаниям |
| Повышенная кровоточивость | Внутрибрюшная гипертензия вызывает венозный застой и расширение эпидурального венозного сплетения | Адекватная конфигурация опор, контроль кровопотери, гемоглобина, коагуляции и инфузионно-трансфузионной терапии |
| Повреждение глаз | Прямое давление вызывает окклюзию сосудов сетчатки; гипотензия и анемия снижают перфузию зрительного нерва | Исключение давления на глазные яблоки, регулярная проверка положения головы, поддержание системной перфузии |
| Нейропатии и повреждение тканей | Длительное давление или чрезмерное отведение конечностей повреждает плечевое сплетение, локтевой нерв, кожу и мышцы | Мягкие прокладки, физиологическое положение суставов, ограничение отведения плеч и контроль точек давления |
Перевод пациента на живот является самостоятельным критическим этапом и должен выполняться согласованной бригадой с одновременной защитой позвоночника, сосудистых катетеров и дыхательного контура. После укладки требуется повторная системная проверка вентиляции, гемодинамики, положения головы, конечностей и всех линий мониторинга. При завершении длительной операции следует учитывать возможность отёка лица и верхних дыхательных путей при принятии решения об экстубации. Таким образом, сложность определяется сочетанием затруднённого доступа к пациенту, изменённой кардиореспираторной физиологии и многочисленных позиционных осложнений.