2) ампициллин
3) ванкомицин (+)
4) оксациллин
Ванкомицин является базовым препаратом для лечения тяжелых госпитальных инфекций, вызванных метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA), включая госпитальную и вентилятор-ассоциированную пневмонию, бактериемию, инфекции кожи и мягких тканей. Препарат относится к гликопептидам и обычно вводится внутривенно, поскольку при системных инфекциях необходимы терапевтические концентрации в крови и тканях.
Устойчивость MRSA к оксациллину, ампициллину и большинству других β-лактамов обусловлена приобретением генов mecA или mecC, кодирующих изменённый пенициллин-связывающий белок PBP2a с низким сродством к β-лактамным антибиотикам. Ванкомицин действует иначе: связывается с терминальным фрагментом D-Ala-D-Ala предшественников пептидогликана и подавляет синтез клеточной стенки бактерии. Поэтому механизм β-лактамной резистентности MRSA не препятствует его активности.
Гентамицин не используют в качестве стандартной монотерапии MRSA-инфекций из-за частой резистентности, недостаточной эффективности при многих очагах и риска нефро- и ототоксичности; его применение возможно лишь в отдельных клинических ситуациях по показаниям. При тяжёлых инфекциях необходимо учитывать минимальную подавляющую концентрацию ванкомицина, функцию почек и проводить терапевтический лекарственный мониторинг, ориентируясь преимущественно на показатель AUC24/MIC 400–600.
| Препарат или группа | Основная мишень | Активность против MRSA | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ванкомицин | Предшественники пептидогликана, связывание D-Ala-D-Ala | Сохраняет активность у большинства штаммов MRSA | Стандартный внутривенный препарат при тяжёлых госпитальных инфекциях; требуется контроль экспозиции и функции почек |
| Оксациллин | Пенициллин-связывающие белки и синтез клеточной стенки | Неэффективен при наличии PBP2a | Резистентность к оксациллину является лабораторным маркером MRSA и исключает применение большинства β-лактамов |
| Ампициллин | β-лактамное ингибирование транспептидаз | Как правило, неактивен против MRSA | Не применяется для целенаправленного лечения инфекций, вызванных MRSA |
| Гентамицин | 30S-субъединица рибосомы, нарушение синтеза белка | Активность вариабельна; возможна резистентность | Не является препаратом выбора для монотерапии; ограничен токсичностью и необходимостью мониторинга |
| Линезолид | 50S-субъединица рибосомы, блокада инициации трансляции | Обычно активен против MRSA | Альтернатива ванкомицину, особенно при MRSA-пневмонии или ограничениях к применению гликопептидов |
| Даптомицин | Деполяризация цитоплазматической мембраны | Активен против MRSA | Возможен при бактериемии и эндокардите; не используется для лечения пневмонии из-за инактивации сурфактантом |
Выбор ванкомицина должен подтверждаться результатами посева, идентификацией возбудителя и определением чувствительности. При пневмонии необходимо учитывать клиническую эффективность и проникновение препарата в лёгочную ткань, поэтому альтернативой часто служит линезолид. При выявлении сниженной чувствительности к ванкомицину или клинической неэффективности требуется консультация специалиста по инфекционным болезням и пересмотр антибактериальной терапии.