2) Proteus mirabilis
3) Proteus penneri
4) Citrobacter freundii (+)
Правильный ответ — Citrobacter freundii. Для этого вида характерно наличие хромосомного гена ampC, кодирующего β-лактамазу класса C (AmpC). Фермент гидролизует аминопенициллины, включая амоксициллин, а также ряд цефалоспоринов; поэтому комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой сохраняет ожидаемый устойчивый фенотип.
Клавулановая кислота эффективно ингибирует преимущественно β-лактамазы класса A, например TEM, SHV и многие ESBL, но не обеспечивает надежного подавления AmpC. Экспрессия хромосомной AmpC у C. freundii может быть индуцируемой, а при селекции антибиотиками возможна дерепрессия гена с формированием высокого уровня устойчивости. Это объясняет не только природную устойчивость к амоксициллин-клавуланату, но и риск неудачи терапии некоторыми цефалоспоринами при появлении устойчивых мутантов.
У Proteus mirabilis амоксициллин-клавуланат обычно сохраняет активность при отсутствии приобретенных β-лактамаз. Для Escherichia hermannii и Proteus penneri устойчивость к β-лактамам может зависеть от конкретного штамма и приобретенных механизмов, поэтому ее устанавливают по результатам определения минимальной подавляющей концентрации (МПК). Видовая принадлежность к группе потенциальных продуцентов AmpC имеет принципиальное значение при выборе терапии тяжелых инфекций.
| Объект сравнения | Основной механизм | Интерпретация для амоксициллин-клавуланата |
|---|---|---|
| Citrobacter freundii | Хромосомная индуцируемая β-лактамаза AmpC | Ожидаемая природная устойчивость; комбинация не считается надежно активной |
| AmpC | β-лактамаза класса C, слабо ингибируемая клавулановой кислотой | Добавление ингибитора не восстанавливает активность амоксициллина |
| Дерепрессия ampC | Стабильное повышение продукции AmpC вследствие мутаций регуляторных систем | Возможна селекция устойчивости во время лечения β-лактамами |
| Proteus mirabilis | При отсутствии приобретенных β-лактамаз не имеет типичного фенотипа AmpC-устойчивости | Часто сохраняет чувствительность; обязательна проверка антибиотикограммы |
| Escherichia hermannii | Устойчивость определяется особенностями штамма и возможными приобретенными β-лактамазами | Не является классическим примером индуцируемой хромосомной AmpC-резистентности |
| Proteus penneri | Возможна видовая или приобретенная устойчивость к отдельным β-лактамам | Результат нельзя экстраполировать без фенотипического тестирования |
| Лабораторная тактика | Определение МПК или диаметра зон задержки роста по актуальным стандартам EUCAST/CLSI | Категорию чувствительности и клиническую значимость устанавливают по стандартизированным пороговым значениям |
При выделении C. freundii выбор антибиотика должен учитывать локализацию инфекции, тяжесть состояния, МПК и риск дерепрессии AmpC. При тяжелых инфекциях обычно рассматривают препараты, устойчивые к гидролизу AmpC, например цефепим или карбапенем, если это соответствует результатам тестирования и клинической ситуации. Амоксициллин-клавуланат при таком возбудителе не следует выбирать эмпирически как надежный β-лактам.