2) родоторулез и трихоспороноз
3) хромобластомикоз и феогифомикозы
4) гиалогифомикозы и аспергиллез
К типичным микозам при ВИЧ-инфекции относятся пневмоцистоз и криптококкоз, поскольку они вызываются оппортунистическими грибами и преимущественно развиваются на фоне выраженного дефекта клеточного иммунитета. Пневмоцистоз обусловлен Pneumocystis jirovecii и обычно возникает при снижении числа CD4+-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. Криптококкоз, чаще вызываемый Cryptococcus neoformans, характерен для более глубокой иммуносупрессии, особенно при уровне CD4 ниже 100 клеток/мкл.
Пневмоцистная инфекция проявляется подострой лихорадкой, непродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой и гипоксемией; на компьютерной томографии обычно выявляются двусторонние диффузные участки матового стекла . Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или его ДНК в индуцированной мокроте либо бронхоальвеолярном лаваже; повышение β-D-глюкана имеет вспомогательное, но неспецифическое значение. Криптококкоз часто протекает как менингоэнцефалит с головной болью, лихорадкой и повышением внутричерепного давления, а наиболее информативным исследованием является выявление криптококкового антигена в сыворотке или ликворе.
Родоторулез, трихоспороноз, хромобластомикоз и феогифомикозы могут встречаться у иммунокомпрометированных пациентов, но не относятся к наиболее характерным СПИД-ассоциированным микозам. Аспергиллез также возможен при далеко зашедшей ВИЧ-инфекции, однако чаще связан с сочетанием тяжелой нейтропении, глюкокортикоидной терапии или других причин иммунодефицита. Лечение пневмоцистоза проводят триметопримом/сульфаметоксазолом, а криптококкового менингоэнцефалита — липосомальным амфотерицином B в комбинации с флуцитозином с последующей терапией флуконазолом.
| Инфекция | Возбудитель | Типичная степень иммунодефицита | Основные клинические проявления | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Пневмоцистоз | Pneumocystis jirovecii | CD4 < 200 клеток/мкл | Подострая интерстициальная пневмония, сухой кашель, гипоксемия | ПЦР или иммунофлуоресценция возбудителя в материале из дыхательных путей; двустороннее матовое стекло на КТ |
| Криптококкоз | Cryptococcus neoformans, реже C. gattii | Обычно CD4 < 100 клеток/мкл | Менингоэнцефалит, пневмония, диссеминация с поражением кожи и внутренних органов | Криптококковый антиген в сыворотке или ликворе; культура, микроскопия с тушью |
| Кандидоз | Candida spp. | Возможен на разных стадиях ВИЧ-инфекции | Орофарингеальный или эзофагеальный кандидоз, реже кандидемия | Белые творожистые налеты, микроскопия псевдогиф и дрожжевых клеток; культура при инвазивном процессе |
| Диссеминированный гистоплазмоз | Histoplasma capsulatum | Чаще CD4 < 150 клеток/мкл, эндемичные регионы | Лихорадка, похудание, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия | Выявление дрожжевых клеток в макрофагах, антиген в моче или сыворотке, культура |
| Аспергиллез | Aspergillus spp. | Глубокая иммуносупрессия, нейтропения, сопутствующая терапия стероидами | Инвазивное поражение легких, реже ЦНС и других органов | КТ с очагами консолидации и венчиком , галактоманнан, ПЦР или культура из стерильного материала |
| Редкие оппортунистические микозы | Rhodotorula, Trichosporon, дематиацеи и другие плесневые грибы | Обычно крайне выраженный или сочетанный иммунодефицит | Катетер-ассоциированная фунгемия, кожные и диссеминированные поражения | Видовая идентификация культуры и определение чувствительности к противогрибковым препаратам |
При подозрении на эти инфекции необходимо одновременно оценивать количество CD4+-лимфоцитов, вирусную нагрузку и наличие других оппортунистических заболеваний. Антиретровирусная терапия существенно снижает риск рецидивов, но при криптококковом менингоэнцефалите ее начало обычно откладывают на несколько недель из-за опасности воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Для профилактики пневмоцистоза используют триметоприм/сульфаметоксазол при CD4 ниже 200 клеток/мкл или при наличии соответствующих клинических факторов риска. Таким образом, сочетание выраженной Т-клеточной иммуносупрессии с поражением легких или центральной нервной системы должно прежде всего ориентировать на пневмоцистоз и криптококкоз.