2) cfr-плазмида
3) NDM-класс генов
4) KPC-класс генов
Устойчивость энтерококков к гликопептидам обусловлена приобретёнными или хромосомными van-детерминантами, объединяемыми в кластеры vanA, vanB, vanC и vanD. Эти гены обеспечивают синтез ферментов, изменяющих末末концевой фрагмент пептидогликана клеточной стенки: вместо D-Ala-D-Ala формируются D-Ala-D-Lac или D-Ala-D-Ser. В результате резко снижается сродство ванкомицина и других гликопептидов к мишени, поэтому антибиотик не может эффективно блокировать транспептидацию и синтез клеточной стенки.
Наиболее клинически значимы приобретённые механизмы vanA и vanB, часто локализованные на транспозонах и способные к горизонтальной передаче между бактериями. Фенотип VanA обычно сопровождается высоким уровнем устойчивости к ванкомицину и тейкопланину, тогда как при VanB устойчивость чаще ограничивается ванкомицином, а чувствительность к тейкопланину сохраняется. vanC характерен для Enterococcus gallinarum и Enterococcus casseliflavus и обусловливает врождённую, обычно невысокую устойчивость к ванкомицину.
В лаборатории выявление ванкомицинорезистентных энтерококков основывается на определении минимальной подавляющей концентрации, диско-диффузионном тесте или скрининге на селективной среде с последующей видовой идентификацией. Для подтверждения механизма применяют ПЦР на vanA, vanB и другие van-гены. Правильная интерпретация генотипа важна для выбора терапии и противоэпидемических мероприятий, поскольку такие штаммы могут вызывать вспышки внутрибольничных инфекций.
| Детерминанта | Изменяемый субстрат | Типичный профиль устойчивости | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| vanA | D-Ala-D-Lac | Высокий уровень устойчивости к ванкомицину и обычно к тейкопланину | Наиболее распространённый приобретённый механизм; требует строгих мер инфекционного контроля |
| vanB | D-Ala-D-Lac | Устойчивость к ванкомицину варьирует; тейкопланин чаще сохраняет активность | При отрицательном фенотипическом скрининге возможна необходимость ПЦР для выявления vanB |
| vanC | D-Ala-D-Ser | Врожденная низкоуровневая устойчивость к ванкомицину; тейкопланин обычно активен | Характерен для E. gallinarum и E. casseliflavus; передача между штаммами менее типична |
| vanD | D-Ala-D-Lac | Приобретённая устойчивость к ванкомицину, профиль может быть вариабельным | Редкий механизм, подтверждается молекулярными методами |
| cfr | Метилирование 23S рРНК | Устойчивость преимущественно к оксазолидинонам, фениколам и другим препаратам | Не является механизмом устойчивости к гликопептидам |
| blaKPC и blaNDM | Гидролиз β-лактамов | Устойчивость к карбапенемам и другим β-лактамам | Карбапенемазы не изменяют мишень гликопептидов и не объясняют ванкомицинорезистентность |
Таким образом, ключевым признаком механизма служит наличие van-кластеров, кодирующих альтернативный путь построения пептидогликана. При подозрении на VRE необходимо учитывать не только результат теста на ванкомицин, но и активность тейкопланина, вид энтерококка и генотип детерминанты. Выбор антибактериальной терапии проводят по данным чувствительности; при инвазивных инфекциях могут рассматриваться линезолид или даптомицин с учётом локализации инфекции и профиля резистентности. Обнаружение vanA или vanB имеет особое эпидемиологическое значение из-за возможности распространения генов в стационаре.