2) переноса гена устойчивости к ванкомицину от энтерококков (+)
3) нарушения внутриклеточного транспорта
4) гиперпродукции ферментов, инактивирующих антибиотик
Ванкомицин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (VRSA) возникли вследствие горизонтального переноса детерминанты устойчивости vanA от энтерококков, прежде всего Enterococcus faecalis. Генетический кластер vanA, обычно связанный с транспозоном Tn1546 и плазмидными элементами, может передаваться стафилококку путем конъюгативного переноса. Именно приобретение чужеродного гена, а не обычная мутация собственного генома стафилококка, является принципиальным механизмом формирования классического фенотипа VRSA.
Продукты генов комплекса vanA изменяют структуру предшественника пептидогликана клеточной стенки: концевой дипептид D-Ala-D-Ala заменяется на D-Ala-D-Lac. К ванкомицину и другим гликопептидам существенно снижается сродство этого измененного субстрата, поэтому препарат утрачивает способность эффективно блокировать синтез клеточной стенки. Такой механизм не связан с внутриклеточным транспортом или гиперпродукцией ферментов, инактивирующих ванкомицин.
В лаборатории VRSA подозревают при выявлении у S. aureus высокого уровня снижения чувствительности к ванкомицину, после чего результат подтверждают референсным определением минимальной подавляющей концентрации и молекулярным обнаружением vanA. Необходимо отличать VRSA от VISA и hVISA: при этих вариантах снижение чувствительности обусловлено преимущественно изменениями клеточной стенки и регуляторных систем стафилококка, а ген vanA отсутствует.
| Фенотип или микроорганизм | Основной механизм | Лабораторная характеристика | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| MSSA | Нет приобретенной устойчивости к метициллину; сохранена чувствительность к β-лактамам, активным против стафилококков | Отсутствуют mecA/mecC; ванкомицин обычно активен | Базовый чувствительный фенотип S. aureus |
| MRSA | Приобретение mecA или mecC с образованием измененного пенициллин-связывающего белка PBP2a | Устойчивость к метициллину и большинству β-лактамов; vanA отсутствует | Метициллинорезистентность не равна ванкомицинорезистентности |
| hVISA | Гетерогенное наличие субпопуляции клеток со сниженной чувствительностью; чаще связано с изменениями клеточной стенки | Рутинная МПК ванкомицина может оставаться в пределах чувствительности; требуется специализированное исследование популяционного профиля | Может быть пропущен при стандартном тестировании чувствительности |
| VISA | Утолщение клеточной стенки и задержка молекул ванкомицина; возможны мутации регуляторных систем клеточной стенки | Ориентировочно МПК ванкомицина 4–8 мг/л по критериям CLSI/CDC | Снижение чувствительности возникает без обязательного приобретения vanA |
| VRSA | Приобретение энтерококкового кластера vanA, чаще на мобильном генетическом элементе | Высокая МПК ванкомицина, обычно ≥16 мг/л по критериям CLSI; подтверждение vanA методом ПЦР или секвенированием | Правильный вариант ответа: устойчивость обусловлена горизонтальным переносом гена от энтерококков |
| VRE с фенотипом VanA | Экспрессия vanA с заменой D-Ala-D-Ala на D-Ala-D-Lac | Устойчивость к ванкомицину обычно высокого уровня; энтерококк является возможным донором детерминанты | Источник генетического материала для формирования VRSA |
Появление VRSA демонстрирует клиническое значение совместной колонизации пациента MRSA и энтерококками, особенно при длительной антибиотикотерапии. При выявлении такого изолята необходимы подтверждение в референсной лаборатории, определение чувствительности к альтернативным препаратам и усиленные меры инфекционного контроля. Выбор терапии проводят по результатам антибиотикограммы, локализации инфекции и тяжести состояния; потенциальные варианты могут включать линезолид или даптомицин при сохраненной чувствительности. Рациональное применение ванкомицина и эпидемиологический надзор снижают вероятность дальнейшего распространения мобильных генов устойчивости.