2) геморрагический инсульт
3) ишемический инсульт (+)
4) субдуральная гематома
Тромбоэмбол, попадающий во внутреннюю сонную артерию или её внутричерепные ветви, механически перекрывает кровоток в бассейне переднего кровообращения головного мозга. Возникает несоответствие между потребностью нейронов в кислороде и их доставкой, быстро истощаются запасы АТФ, нарушается работа ионных насосов, формируются цитотоксический отёк и очаговая ишемия с последующим инфарктом мозга. Поэтому основным последствием является ишемический инсульт; геморрагическая трансформация возможна позднее, но не является первичным механизмом.
Клиническая картина зависит от уровня окклюзии и доминирующего полушария: возможны контралатеральные гемипарез и гемигипестезия, центральный парез лицевой мускулатуры, афазия при поражении доминантного полушария, игнорирование половины пространства, а также преходящая или стойкая монокулярная слепота при ишемии сетчатки. Неотложная нативная компьютерная томография используется прежде всего для исключения внутримозгового кровоизлияния, а КТ- или МР-ангиография выявляет окклюзию артерии. Ограничение диффузии на DWI при МРТ является чувствительным признаком острого ишемического повреждения.
| Признак | Ишемический инсульт при эмболии | Геморрагический инсульт |
|---|---|---|
| Первичный механизм | Окклюзия артерии эмболом, прекращение или резкое снижение перфузии | Разрыв сосуда с выходом крови в ткань мозга или субарахноидальное пространство |
| Тип повреждения | Ишемический некроз, формирование зоны инфаркта и потенциально обратимой пенумбры | Гематома, компрессия окружающей ткани, вторичный отёк и повышение внутричерепного давления |
| Типичные симптомы | Внезапный очаговый неврологический дефицит: слабость и нарушение чувствительности на противоположной стороне, афазия, расстройства зрения | Часто выраженная головная боль, рвота, угнетение сознания, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии; очаговый дефицит также возможен |
| Нативная КТ | В первые часы может быть без явных изменений; позднее выявляются гиподенсивный очаг и признаки отёка | Свежая кровь обычно визуализируется как гиперденсный очаг уже при первичном исследовании |
| Специфический метод подтверждения | КТ-ангиография или МР-ангиография выявляет окклюзию; DWI-МРТ показывает ограничение диффузии | КТ определяет локализацию и объём кровоизлияния; при необходимости выполняют КТ-ангиографию для поиска аневризмы или сосудистой мальформации |
| Основной принцип неотложного лечения | Реперфузия: внутривенный тромболизис при отсутствии противопоказаний и механическая тромбэктомия при окклюзии крупного сосуда в установленные временные критерии | Контроль артериального давления и внутричерепного давления, отмена или коррекция антикоагуляции, нейрохирургическая тактика по показаниям |
При подозрении на окклюзию внутренней сонной артерии необходима немедленная оценка времени начала симптомов, тяжести дефицита и наличия противопоказаний к реперфузионной терапии. Механическая тромбэктомия рассматривается при подтверждённой окклюзии крупного сосуда и наличии жизнеспособной ткани мозга, включая отобранных пациентов в расширенных временных окнах по данным перфузионной визуализации. Профилактика повторных эмболий включает поиск источника тромба, лечение фибрилляции предсердий, коррекцию сосудистых факторов риска и назначение антитромботической терапии по этиологии инсульта.