2) уртикарного васкулита
3) панникулита
4) узловатой почесухи
Для крапивницы типично транзиторное существование отдельного волдыря: он появляется внезапно, обычно сопровождается зудом и полностью регрессирует в пределах нескольких минут или часов, но не позднее 24 часов. Волдырь представляет собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие активации тучных клеток и высвобождения гистамина, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Эритема вокруг элемента обусловлена вазодилатацией, а зуд — воздействием медиаторов на чувствительные нервные окончания.
Ключевое значение имеет длительность каждого отдельного элемента, а не общая продолжительность заболевания. При хронической спонтанной крапивнице новые волдыри могут появляться ежедневно или почти ежедневно более 6 недель, однако каждый из них сохраняется менее 24 часов и исчезает без следа. Сохранение уртикарных элементов более суток, болезненность или жжение вместо преимущественного зуда, а также появление пурпуры либо остаточной гиперпигментации требуют исключения уртикарного васкулита.
Уртикарный васкулит связан с воспалением мелких сосудов кожи, часто с лейкоцитоклазией и иммунокомплексным повреждением сосудистой стенки; его элементы обычно фиксированы более 24 часов. Панникулит проявляется воспалительными болезненными узлами в подкожной жировой клетчатке, существующими днями или неделями. Узловатая почесуха характеризуется стойкими гиперкератотическими зудящими узлами, поддерживаемыми хроническим расчесыванием, и не имеет быстрого самопроизвольного регресса.
| Состояние | Длительность отдельного элемента | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Крапивница | От нескольких минут до 24 часов | Зудящие бледно-розовые или эритематозные волдыри, возвышающиеся над кожей; возможны слияние и миграция элементов | Полное исчезновение без рубца, пурпуры и стойкой пигментации; при необходимости оценивают связь с лекарствами, инфекциями, физическими факторами |
| Ангиоотек | Обычно до 72 часов | Более глубокий отек дермы и подкожной клетчатки, чаще в области губ, век, лица, кистей, гениталий | Может сочетаться с крапивницей; при рецидивирующем ангиоотеке без волдырей оценивают систему комплемента и уровень C1-ингибитора |
| Уртикарный васкулит | Более 24 часов, нередко 2–3 суток | Уртикароподобные болезненные или жгучие элементы, возможны петехии, пурпура, остаточная гиперпигментация | Биопсия кожи выявляет признаки лейкоцитокластического васкулита; определяют уровни C3 и C4 при подозрении на гипокомплементемический вариант |
| Панникулит | Дни или недели | Глубокие болезненные узлы и инфильтраты в подкожной жировой клетчатке, иногда с изменением цвета кожи | Для верификации необходима глубокая биопсия с захватом подкожной клетчатки; оценивают наличие септального или лобулярного воспаления |
| Узловатая почесуха | Недели, месяцы или годы | Плотные гиперкератотические экскориированные узлы с интенсивным хроническим зудом, чаще на разгибательных поверхностях конечностей | Характерен цикл зуд—расчесывание ; требуется поиск причин хронического зуда и исключение других зудящих дерматозов |
Диагноз крапивницы преимущественно клинический и основывается на типичном виде элементов и их быстрой обратимости. При отсутствии признаков анафилаксии препаратом первой линии являются неседативные H1-антигистаминные средства второго поколения. Наличие отека языка, гортани, затруднения дыхания, артериальной гипотензии или системных симптомов требует неотложной оценки на предмет анафилаксии и немедленного введения адреналина. При атипичной длительности или характере высыпаний показано углубленное обследование для исключения васкулита и других заболеваний.