2) тикагрелор в комбинации с клопидогрелем
3) аспирин в монотерапии
4) аспирин в комбинации с клопидогрелем (+)
При фибринолитической терапии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST стандартной антитромбоцитарной схемой является двойная антитромбоцитарная терапия: ацетилсалициловая кислота (аспирин) в сочетании с клопидогрелом. Аспирин необратимо подавляет циклооксигеназу-1 тромбоцитов и синтез тромбоксана A2, а клопидогрел блокирует P2Y12-рецепторы к аденозиндифосфату. Одновременное влияние на два независимых пути активации тромбоцитов уменьшает риск повторной коронарной окклюзии, реинфаркта и тромбоза после фибринолизиса.
Клопидогрел является препаратом выбора среди ингибиторов P2Y12-рецепторов при первоначальном сопровождении тромболизиса, поскольку его эффективность и безопасность изучены в данной клинической ситуации. Тикагрелор и прасугрел не применяют вместо клопидогрела непосредственно при проведении фибринолитической терапии: доказательная база для их раннего использования в сочетании с тромболитиком ограничена, а риск геморрагических осложнений требует осторожности. Одновременное назначение двух ингибиторов P2Y12-рецепторов, например клопидогрела и тикагрелора, противопоказано из-за избыточного подавления функции тромбоцитов и повышения риска кровотечения.
| Компонент или ситуация | Тактика | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Аспирин | Нагрузочная доза с последующим приёмом 75–100 мг/сут | Базисный антиагрегант при STEMI; подавляет тромбоксан-зависимую агрегацию тромбоцитов. |
| Клопидогрел у пациентов моложе 75 лет | Нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут | Усиливает антитромботический эффект аспирина и снижает риск повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии. |
| Клопидогрел у пациентов 75 лет и старше | 75 мг без нагрузочной дозы | Ограничение нагрузочной дозы направлено на уменьшение риска крупных, в том числе внутричерепных, кровотечений. |
| Тикагрелор или прасугрел в момент тромболизиса | Не являются стандартной альтернативой клопидогрелу | Эти препараты не рекомендованы как исходная терапия для сопровождения фибринолизиса ввиду недостаточной доказательной базы в данной стратегии. |
| Комбинация клопидогрела и тикагрелора | Не применяется | Оба препарата ингибируют P2Y12-рецепторы; сочетание не повышает клиническую эффективность, но увеличивает геморрагический риск. |
| Оценка эффективности фибринолизиса | Контроль регресса подъёма ST через 60–90 минут | Снижение подъёма сегмента ST менее чем на 50% в отведении с максимальным подъёмом указывает на вероятную неэффективность лизиса и необходимость спасительного ЧКВ. |
| Дальнейшая реперфузионная тактика | Перевод в центр ЧКВ даже при успешном тромболизисе | Фармакоинвазивная стратегия предполагает коронарографию и, при необходимости, ЧКВ в ранние сроки после фибринолизиса. |
Фибринолитическая терапия используется при STEMI, если первичное чрескожное коронарное вмешательство невозможно выполнить в рекомендуемые сроки. Перед назначением тромболитика обязательно исключают абсолютные противопоказания, прежде всего активное кровотечение, ранее перенесённое геморрагическое инсультное событие и подозрение на расслоение аорты. Антитромбоцитарную терапию дополняют антикоагулянтом в соответствии с выбранным фибринолитическим препаратом, возрастом пациента и риском кровотечения. При признаках неэффективной реперфузии требуется немедленное спасительное ЧКВ.