2) антибиотики для наружного применения
3) противогрибковые препараты для местного применения
4) кортикостероиды, применяемые в дерматологии (+)
Кольцевидная гранулема — доброкачественный неинфекционный гранулематозный дерматоз, обычно проявляющийся кольцевидными скоплениями плотных папул или бляшек розово-телесного цвета. Для него характерны отсутствие выраженного шелушения, зуда и гнойничков, а также расположение элементов на тыльной поверхности кистей и стоп, в области суставов. В основе заболевания лежит локальная иммуновоспалительная реакция с формированием палисадирующих гранулём вокруг участков дегенерации коллагена и отложения муцина в дерме.
При локализованной форме препаратами выбора для наружной терапии являются дерматологические кортикостероиды, поскольку они подавляют активность воспалительных клеток, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов и выраженность гранулематозной реакции. Обычно применяют топические глюкокортикостероиды средней или высокой активности коротким курсом; при плотных или резистентных очагах возможны окклюзионные методики либо внутриочаговое введение препарата. Антибактериальные и противогрибковые средства не воздействуют на механизм заболевания и назначаются только при подтверждённой сопутствующей инфекции.
Диагноз чаще устанавливают клинически, однако при атипичной морфологии, генерализации или отсутствии эффекта от лечения проводят биопсию кожи. Гистологически выявляют очаги некробиоза коллагена, окружённые гистиоцитами и лимфоцитами, нередко с муциновыми отложениями. Важнейшее практическое отличие от дерматофитии — отсутствие периферического шелушащегося валика и отрицательное микроскопическое исследование соскоба на патогенные грибы.
| Состояние или форма | Основные клинические признаки | Диагностические ориентиры | Принцип наружной терапии |
|---|---|---|---|
| Локализованная кольцевидная гранулема | Одиночные или немногочисленные кольцевидные папулы и бляшки без выраженного шелушения | Типичная локализация на кистях, стопах и около суставов; при сомнении — биопсия | Топические кортикостероиды; при устойчивых очагах — внутриочаговые инъекции |
| Генерализованная кольцевидная гранулема | Множественные очаги на туловище и конечностях, часто симметричные | Большая площадь поражения, возможное хроническое течение | Местная терапия может быть недостаточной; требуется дерматологическое наблюдение и рассмотрение системных методов |
| Подкожная форма | Плотные глубокие узлы, чаще у детей, нередко на волосистой части головы или вблизи суставов | Может имитировать ревматоидные узелки или другие опухолевидные образования; важна гистология | Тактика определяется глубиной и распространённостью процесса; поверхностные кремы часто малоэффективны |
| Дерматофития гладкой кожи | Кольцевидная бляшка с активным шелушащимся периферическим валиком и относительным просветлением центра | Положительная микроскопия соскоба с выявлением мицелия | Противогрибковые препараты, а не кортикостероиды в монотерапии |
| Аннулярный красный плоский лишай | Кольцевидные или дугообразные лихеноидные папулы, возможны зуд и сетчатые белесоватые линии | Патоморфологическое исследование подтверждает лихеноидный дерматит | Кортикостероиды могут применяться, но лечение определяется подтверждённым диагнозом |
| Перфорирующая форма кольцевидной гранулемы | Папулы с центральными корочками или содержимым вследствие трансэпидермального выведения материала | Клиническая атипичность, нередко требуется биопсия | Местные кортикостероиды применяют с учётом выраженности воспаления и риска вторичной инфекции |
Кольцевидная гранулема нередко регрессирует спонтанно, поэтому при небольших бессимптомных очагах допустима выжидательная тактика. Выбор кортикостероида зависит от толщины очага, его локализации и площади поражения; на лице и в складках необходима особая осторожность из-за риска атрофии кожи. При длительном или распространённом процессе следует оценить возможные ассоциации с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и дислипидемией. Любое усиление шелушения, мокнутия или появление гнойничков требует пересмотра диагноза и исключения инфекции.