2) питириаза Мухи – Хабермана (+)
3) питириаза красного волосяного отрубевидного
4) розовых угрей
Некротические изменения на поверхности высыпаний наиболее характерны для острого лихеноидного и вариолиформного питириаза (питириаза Мухи—Хабермана, PLEVA). Заболевание проявляется диссеминированными воспалительными папулами, часть которых быстро превращается в везикуло-пустулы с центральным геморрагическим некрозом. После вскрытия и подсыхания элементов формируются кровянистые или серозно-геморрагические корки, а при разрешении нередко остаются вариолиформные атрофические рубчики и поствоспалительная гипо- или гиперпигментация.
В основе симптома лежит выраженное лимфоцитарное воспаление с повреждением сосудов и интерфейсным поражением эпидермиса, что приводит к ишемии и очаговому некрозу кератиноцитов. При гистологическом исследовании выявляют некротические кератиноциты, вакуольную дегенерацию базального слоя, экстравазацию эритроцитов и клиновидный лимфоцитарный инфильтрат. Для PLEVA типичны истинный полиморфизм высыпаний и появление новых элементов волнами, поэтому на одном участке одновременно могут присутствовать папулы, пузырьки, пустулы, некротические корки и остаточные пятна.
При узловатой почесухе поверхность узлов обычно покрыта экскориациями и гиперкератозом вследствие хронического расчесывания, но первичный центральный некроз не является характерным признаком. Для красного волосяного отрубевидного лишая типичны фолликулярные кератотические папулы, сливные оранжево-красные бляшки и участки интактной кожи, а для розацеа — стойкая эритема, телеангиэктазии и папулопустулезные элементы без некротических корок.
| Состояние | Типичные первичные элементы | Изменения поверхности | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Острый лихеноидный и вариолиформный питириаз (Муха—Хабермана) | Мелкие эритематозные папулы, везикулы и пустулы, возникающие приступообразно | Центральный геморрагический некроз, серозно-кровянистые корки; возможны вариолиформные рубчики | Выраженный полиморфизм высыпаний и волнообразное появление новых элементов |
| Хронический лихеноидный питириаз | Мелкие уплощенные красновато-коричневые папулы с шелушением | Тонкие чешуйки, постепенно формирующиеся пятна дисхромии; выраженный некроз обычно отсутствует | Более медленное течение и преобладание мономорфных лихеноидных папул |
| Узловатая почесуха | Плотные зудящие гиперкератотические узлы, преимущественно на разгибательных поверхностях | Экскориации, трещины и корки вследствие расчесывания | Интенсивный хронический зуд и симметричные узлы без типичного первичного некроза |
| Красный волосяной отрубевидный лишай | Фолликулярные кератотические папулы, оранжево-красные бляшки | Сухость, мелкопластинчатое шелушение, ладонно-подошвенный гиперкератоз | Фолликулярный характер высыпаний и островки сохраненной кожи внутри эритродермии |
| Розацеа | Эритема, телеангиэктазии, воспалительные папулы и пустулы на лице | Жирноватое или мелкопластинчатое шелушение; некротические корки нехарактерны | Центрофациальная локализация и связь обострений с триггерами вазодилатации |
| Фебрильный язвенно-некротический вариант Мухи—Хабермана | Быстро прогрессирующие болезненные папуло-пустулезные и некротические элементы | Глубокие некротические язвы с геморрагическими корками | Лихорадка, выраженная интоксикация и системные проявления; требует неотложной оценки тяжести |
При подозрении на PLEVA диагноз устанавливают по совокупности клинической картины и, при необходимости, результатам биопсии кожи. Важное значение имеет исключение вторичного сифилиса, лекарственных высыпаний, вирусных инфекций и других причин папулонекротического синдрома. При тяжелом язвенно-некротическом течении необходимы оценка общего состояния, лабораторное обследование и срочное начало специализированной терапии. Легкие формы обычно ведут с учетом распространенности процесса и риска рубцевания.