2) буллезного импетиго
3) люпус-панникулита (+)
4) стрептодермии язвенной
Правильный ответ — люпус-панникулит, или глубокая форма кожной красной волчанки (lupus erythematosus profundus). Заболевание характеризуется хроническим воспалением преимущественно долей подкожной жировой клетчатки, поэтому клинически формируются плотные, глубоко расположенные, обычно четко отграниченные узлы. Кожа над ними может приобретать эритематозную, синюшно-фиолетовую или застойно-вишневую окраску; при этом выраженная поверхностная экссудация и пузыреобразование нехарактерны.
Основной механизм последующего западения кожи — разрушение адипоцитов с развитием гиалинового жирового некроза, воспалительной инфильтрации и фиброза. После стихания активности процесса остаются участки стойкой липоатрофии, иногда с рубцовыми изменениями и кальцинацией, что является важным клиническим ориентиром в пользу люпус-панникулита. При гистологическом исследовании выявляют преимущественно лобулярный лимфоцитарный панникулит, гиалинизацию жировых долек, лимфоидные фолликулы, муцин и признаки кожной красной волчанки в вышележащей дерме.
Дифференциальная диагностика основывается на глубине поражения, характере первичного элемента и исходе заболевания. Саркома Капоши также может иметь красно-фиолетовую окраску, но представляет собой сосудистую опухоль, часто формирующую пятна, бляшки и узлы с гистологическими признаками пролиферации веретенообразных клеток и сосудистых щелей. Буллезное импетиго и язвенная стрептодермия относятся к поверхностным бактериальным инфекциям кожи и проявляются пузырями, эрозиями, гнойными корками или язвами, а не глубокими узлами с последующей липоатрофией.
| Заболевание | Глубина и характер поражения | Изменения кожи над очагом | Типичный исход или диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Люпус-панникулит | Глубокий лобулярный панникулит; плотные, четко очерченные узлы | Эритематозная, синюшная или застойно-вишневая окраска, иногда уплотнение и фиксация кожи | Регресс с липоатрофией; биопсия выявляет лимфоцитарный инфильтрат, гиалиновый некроз жира и фиброз |
| Саркома Капоши | Дермальные и подкожные сосудистые опухолевые очаги | Красно-фиолетовые пятна, бляшки или узлы, возможны отек и изъязвление | Связь с HHV-8; гистологически — веретенообразные клетки и щелевидные сосудистые пространства |
| Буллезное импетиго | Поверхностное внутриэпидермальное инфекционное поражение | Вялые пузыри с мутным содержимым, эрозии, периферическое шелушение | Острое течение, возбудитель обычно Staphylococcus aureus; глубокие узлы и атрофия нехарактерны |
| Язвенная стрептодермия (эктима) | Поражение эпидермиса и дермы с формированием язвы | Плотная гнойно-геморрагическая корка, болезненная язва с воспалительным валиком | Заживление с рубцом; ведущим элементом является язва, а не подкожный узел |
| Узловатая эритема | Септальный панникулит без васкулита | Болезненные ярко-красные узлы преимущественно на передней поверхности голеней | Разрешение без атрофии и рубцевания, с последовательной сменой окраски по типу ушиба |
| Подкожный саркоидоз | Плотные гиподермальные гранулематозные узлы | Кожа обычно не изменена или имеет слабый желтовато-бурый оттенок | Неказеозные эпителиоидные гранулемы; возможны признаки системного саркоидоза |
Для подтверждения диагноза выполняют глубокую инцизионную или трепанобиопсию с обязательным включением подкожной жировой клетчатки. Дополнительно оценивают признаки системной красной волчанки, включая клинические проявления и иммунологические маркеры. Основой лечения обычно служат фотозащита и антималярийные препараты, прежде всего гидроксихлорохин; при выраженной активности могут потребоваться системные глюкокортикостероиды или другие иммуномодулирующие средства. Уже сформировавшаяся липоатрофия часто сохраняется даже после подавления воспаления.