2) до 15 (+)
3) 6-8
4) 5-6
При дермальной гиперпигментации меланин или меланинсодержащие клетки локализуются не только в эпидермисе, а в сосочковом и/или сетчатом слое дермы, нередко внутри меланофагов. После воздействия наносекундного Q-switched- или пикосекундного лазера происходит селективное фотоакустическое повреждение пигментных структур: меланосомы фрагментируются, после чего продукты их разрушения постепенно фагоцитируются и элиминируются. Поскольку дермальный пигмент расположен глубже и его клиренс происходит медленнее, чем при поверхностной эпидермальной пигментации, для оценки полного эффекта одного сеанса требуется более продолжительное наблюдение.
Поэтому указанный в тесте интервал до 15 недель отражает принцип увеличения промежутка между лазерными воздействиями при глубоком залегании пигмента. Для дермальных меланоцитарных поражений, в частности невуса Ота, в клинических исследованиях применялись интервалы между сеансами вплоть до 16 недель, что соответствует данному учебному ориентиру. Повторная обработка проводится после разрешения воспалительной реакции и стабилизации достигнутого осветления, а не сразу после внешнего заживления кожи.
Слишком раннее повторное воздействие не ускоряет удаление глубоко расположенного меланина, но увеличивает суммарную лазерную нагрузку на меланоцитарную систему и риск дисхромий — прежде всего поствоспалительной гиперпигментации и гипопигментации. Особенно осторожная тактика требуется при III–VI фототипах кожи по Фитцпатрику и при мелазме, поскольку лазерное воздействие само по себе способно поддерживать воспаление и меланогенез; современные обзоры рекомендуют индивидуализировать лазерную терапию и учитывать высокий риск рецидивирования пигментации.
| Вариант пигментации | Основная локализация пигмента | Характерный клинический оттенок | Диагностический ориентир | Особенности лазерной тактики |
|---|---|---|---|---|
| Эпидермальная | Базальный и супрабазальный слои эпидермиса | Светло- или тёмно-коричневый | При исследовании лампой Вуда контраст нередко усиливается | Поверхностный пигмент обычно отвечает быстрее; интервалы могут быть короче, чем при дермальном расположении |
| Дермальная меланоцитарная | Сосочковая и/или сетчатая дерма | Серо-голубой, синевато-коричневый | Эффект Тиндаля; усиление контраста в свете лампы Вуда обычно отсутствует | Требуются глубоко проникающие длины волн и длительное ожидание клиренса пигмента; интервалы могут достигать приблизительно 15–16 недель |
| Смешанная | Эпидермис и дерма | Коричнево-серый, неоднородный | Неравномерная реакция при осмотре в лампе Вуда; глубину уточняют дерматоскопически | Ответ менее предсказуем; параметры и интервалы подбирают по преобладающему компоненту |
| Поствоспалительная эпидермальная | Преимущественно эпидермис | Коричневый | Связь с предшествующим воспалением или травмой кожи | Сначала устраняют активное воспаление и обеспечивают фотопротекцию; агрессивная лазерная терапия может усилить пигментацию |
| Поствоспалительная дермальная | Дерма, меланин преимущественно в меланофагах | Серо-коричневый или серо-синий | Формируется вследствие повреждения базальной мембраны и недержания меланина в дерму | Клиренс более медленный, поэтому требуется консервативный режим и более продолжительные интервалы |
| Мелазма с дермальным компонентом | Эпидермис и/или дерма; часто сочетанные изменения дермального микроокружения | Коричневый, серо-коричневый | Хроническое рецидивирующее течение, связь с УФ-излучением, гормональными факторами | Лазеры не являются универсальной монотерапией; необходимы фотопротекция и комбинированное ведение из-за риска рецидива и поствоспалительной гиперпигментации |
Таким образом, длительный промежуток между сеансами при дермальном расположении пигмента обусловлен прежде всего биологией его удаления из глубоких слоёв кожи, а не только сроком восстановления эпидермиса. Клинически ориентируются на полное разрешение постлазерной реакции и прекращение дальнейшего осветления после предыдущей процедуры. Интервал около 15 недель следует понимать как учебный верхний ориентир для глубокой пигментации, а не как обязательный срок для любого пигментного нарушения. В практической дерматологии график лечения индивидуализируют с учётом нозологии, глубины пигмента, фототипа и применяемой лазерной системы.