2) фотерапия+метотрексат (+)
3) фототерапия+циклоспорин
4) УФА+УФБ-терапия
При распространённом псориазе средней или тяжёлой степени недостаточный эффект курса фототерапии служит основанием для усиления лечения системным препаратом. Метотрексат подавляет патологическую активацию Т-лимфоцитов и синтез провоспалительных цитокинов, уменьшает ускоренную пролиферацию кератиноцитов и выраженность воспалительной инфильтрации. Его сочетание с фототерапией предусмотрено клиническими рекомендациями как вариант комбинированного лечения резистентного кожного процесса.
Фототерапия и метотрексат воздействуют на разные звенья патогенеза, поэтому их эффекты могут взаимно дополняться. Комбинация способствует более быстрому регрессу инфильтрации, эритемы и шелушения, а также позволяет уменьшить суммарную ультрафиолетовую нагрузку благодаря достижению клинического ответа за меньшее число процедур. Лечение проводят под контролем общего анализа крови, активности печёночных трансаминаз, билирубина и функции почек; до назначения исключают беременность, значимые инфекции, тяжёлую патологию печени и другие противопоказания к метотрексату.
Сочетание фототерапии с циклоспорином не является предпочтительным из-за суммации иммуносупрессивного и фотоканцерогенного воздействия, повышающей риск немеланомных опухолей кожи. Одновременное применение УФА- и УФБ-облучения увеличивает кумулятивную дозу ультрафиолета без доказанного преимущества перед рационально выбранным режимом фототерапии. УФА-1-терапия в комбинации с апремиластом также не относится к стандартным схемам усиления лечения распространённого бляшечного псориаза.
| Подход | Клиническое значение | Основные ограничения |
|---|---|---|
| Узкополосная УФБ-терапия | Применяется при распространённом бляшечном псориазе средней и тяжёлой степени | Эритема, фотостарение, необходимость регулярных процедур |
| Фототерапия + метотрексат | Рациональное усиление лечения при недостаточном ответе на фототерапию | Необходим лабораторный контроль гематологических, печёночных и почечных показателей |
| Метотрексат | Снижает иммуновоспалительную активность и пролиферацию кератиноцитов | Цитопения, гепатотоксичность, тератогенность, лекарственные взаимодействия |
| Фототерапия + циклоспорин | Не рассматривается как безопасная стандартная комбинация | Иммуносупрессия, нефротоксичность, повышение фотоканцерогенного риска |
| УФА + УФБ | Не обеспечивает общепринятого преимущества перед оптимальным монорежимом | Повышение суммарной ультрафиолетовой нагрузки |
| Системная таргетная или биологическая терапия | Рассматривается при неэффективности, непереносимости или противопоказаниях к традиционным методам | Требуются инфекционный скрининг, оценка сопутствующих заболеваний и длительный контроль безопасности |
Результат лечения оценивают по динамике PASI, площади поражения BSA, индексу качества жизни DLQI и клиническому регрессу бляшек. При комбинированной терапии необходимо учитывать суммарную дозу ультрафиолета и своевременно выявлять токсичность метотрексата. Отсутствие значимого улучшения требует пересмотра приверженности, диагноза и терапевтической стратегии. В дальнейшем может быть показан переход на другой системный препарат, таргетную молекулу или генно-инженерную биологическую терапию.