2) падение артериального давления, тахикардия
3) холодный пот, страх смерти
4) болевой синдром, слабость
Дегидратационный шок представляет собой вариант гиповолемического шока, при котором потеря воды и электролитов приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора, жажда и олигурия отражают дефицит жидкости и поэтому более характерны для дегидратации, чем для первичной насосной недостаточности сердца. Эти признаки не являются абсолютно специфичными, но в соответствующем клиническом контексте имеют важное дифференциально-диагностическое значение.
Судороги при тяжёлой дегидратации могут быть обусловлены гиперосмолярностью и нарушениями электролитного состава крови, прежде всего выраженной гипернатриемией, а также гипоперфузией головного мозга. Повышение концентрации натрия вызывает перемещение воды из нейронов во внеклеточное пространство, что проявляется возбуждением, спутанностью сознания, нейромышечной возбудимостью, судорогами и в наиболее тяжёлых случаях комой. При кардиогенном шоке судороги возможны только как неспецифическое следствие критической церебральной гипоперфузии, но не относятся к его типичным ранним отличительным признакам.
Артериальная гипотензия, тахикардия, слабость, холодная липкая кожа и потливость возникают при различных видах шока вследствие активации симпатоадреналовой системы и периферической вазоконстрикции, поэтому сами по себе не позволяют установить механизм гемодинамических нарушений. Болевой синдром и страх смерти могут сопровождать острый коронарный синдром, осложнённый кардиогенным шоком, однако не являются обязательными: кардиогенный шок также развивается при декомпенсации сердечной недостаточности, тяжёлых аритмиях, миокардите или острых механических осложнениях инфаркта.
| Дифференциальный критерий | Дегидратационный шок | Кардиогенный шок |
|---|---|---|
| Ведущий механизм | Абсолютное уменьшение внутрисосудистого объёма из-за потери воды и электролитов | Критическое снижение сердечного выброса вследствие насосной недостаточности миокарда |
| Типичный анамнез | Диарея, рвота, лихорадка, полиурия, недостаточное поступление жидкости, интенсивное потоотделение | Инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности, тяжёлая аритмия, миокардит |
| Кожа и слизистые | Выраженная сухость слизистых, снижение тургора кожи; при прогрессировании — холодные конечности | Чаще холодная, бледная, влажная кожа; сухость слизистых нехарактерна |
| Неврологические проявления | Спутанность сознания, нейромышечная возбудимость и судороги при тяжёлых водно-электролитных нарушениях | Заторможенность вследствие гипоперфузии; судороги обычно свидетельствуют о терминальном нарушении кровообращения |
| Признаки венозного застоя | Яремные вены обычно спавшиеся, центральное венозное давление снижено | Возможны набухание яремных вен, периферические отёки и повышение центрального венозного давления |
| Состояние лёгких | Как правило, отсутствуют застойные хрипы и признаки отёка лёгких | Часто выявляются одышка, влажные хрипы, гипоксемия и интерстициальный либо альвеолярный отёк |
| Принцип неотложной терапии | Контролируемое восполнение внутрисосудистого объёма и коррекция электролитных нарушений | Лечение причины, восстановление перфузии миокарда, инотропная или вазопрессорная поддержка; инфузии применяют осторожно |
Ключевое значение имеет оценка волемического статуса, поскольку одинаковые показатели артериального давления и частоты пульса могут наблюдаться при обоих состояниях. Сочетание сухости слизистых, сниженного тургора, предшествующей потери жидкости и лабораторных признаков гемоконцентрации или гипернатриемии указывает на дегидратационный механизм. Напротив, признаки венозного и лёгочного застоя, ишемические изменения на ЭКГ и снижение сократимости при эхокардиографии поддерживают диагноз кардиогенного шока. Ошибка в определении механизма опасна: активная инфузионная терапия, необходимая при гиповолемии, при левожелудочковой недостаточности способна усугубить отёк лёгких.