2) кортикостерона
3) 17-гидроксипрегненолона
4) альдостерона
При врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита 11β-гидроксилазы (CYP11B1) нарушается превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. Поэтому 11-дезоксикортизол накапливается и служит наиболее специфичным маркером этого варианта стероидогенеза; его концентрация особенно информативна после стимуляции АКТГ. Одновременно повышается уровень 11-дезоксикортикостерона (ДОК), обладающего минералокортикоидной активностью.
При дефиците 21-гидроксилазы (CYP21A2) блокируются синтез 11-дезоксикортизола и образование ДОК, а стероидные предшественники перенаправляются в андрогенный путь. Основным лабораторным маркером является выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона, тогда как 11-дезоксикортизол не увеличивается. Избыток надпочечниковых андрогенов вызывает вирилизацию у девочек и преждевременное появление признаков андрогенизации у мальчиков.
Отсутствие артериальной гипертензии не исключает дефицит 11β-гидроксилазы, особенно у детей раннего возраста или при неполном снижении активности фермента. Гипертензия при этом заболевании обусловлена накоплением ДОК и может проявиться позднее; поэтому для дифференциальной диагностики необходимо ориентироваться на профиль стероидов, а не только на уровень артериального давления. Определение 11-дезоксикортизола позволяет выявить блок на уровне 11β-гидроксилазы и является правильным диагностическим выбором.
| Показатель | Дефицит 21-гидроксилазы | Дефицит 11β-гидроксилазы |
|---|---|---|
| Ферментативный блок | Нарушено превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в ДОК | Нарушено превращение 11-дезоксикортизола в кортизол и ДОК в кортикостерон |
| Основной диагностический маркер | Выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона | Повышение 11-дезоксикортизола, особенно после стимуляции АКТГ |
| Надпочечниковые андрогены | Повышены; характерна вирилизация | Повышены; характерна вирилизация |
| 11-дезоксикортикостерон | Снижен или не повышен | Накапливается и оказывает минералокортикоидное действие |
| Артериальное давление и ренин | При сольтеряющей форме: гипотензия, гиперкалиемия, высокий ренин; при простой вирилизирующей форме давление обычно нормальное | Чаще гипертензия и подавление ренина, но у маленьких детей давление может оставаться нормальным |
| Альдостерон | Снижен при классической сольтеряющей форме | Может быть сниженным или нормальным вследствие подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы |
| Дополнительная оценка | Электролиты, активность ренина, кортизол, АКТГ; при сомнении — тест с АКТГ и молекулярно-генетическое исследование CYP21A2 | ДОК, 11-дезоксикортизол, кортизол, АКТГ, ренин и электролиты; возможно исследование CYP11B1 |
В практической диагностике исследование выполняют утром и интерпретируют с учетом возраста, стадии полового развития и референсных интервалов. При пограничных значениях используют пробу с АКТГ, поскольку стимуляция выявляет скрытый ферментативный блок. Нормальное артериальное давление не должно быть единственным критерием исключения 11β-гидроксилазной недостаточности. Наиболее надежна совокупная оценка 11-дезоксикортизола, 17-гидроксипрогестерона, ДОК, кортизола, электролитов и активности ренина.