2) дефицит глюкагона
3) избыток инсулина (+)
4) избыток глюкагона
Гипогликемическая кома при сахарном диабете 1 типа обычно возникает вследствие относительного избытка введённого инсулина по отношению к доступному количеству глюкозы и текущей потребности организма. Это возможно при ошибке дозирования, пропуске или недостаточном объёме приёма пищи, непривычной физической нагрузке, употреблении алкоголя, а также при снижении клиренса инсулина на фоне почечной недостаточности. Экзогенный инсулин усиливает захват глюкозы мышечной и жировой тканью, подавляет гликогенолиз и глюконеогенез в печени, поэтому концентрация глюкозы в крови быстро снижается.
Дефицит инсулина, напротив, является патогенетической основой гипергликемии и диабетического кетоацидоза, а не гипогликемического состояния. Недостаточность глюкагона и других контринсулярных гормонов может усугублять гипогликемию, особенно у пациентов с длительным течением диабета, но обычно не служит её первичной причиной. При прогрессировании нейрогликопении появляются нарушение поведения, спутанность сознания, судороги и потеря сознания; кома развивается при выраженном дефиците глюкозы для головного мозга.
| Состояние или фактор | Основной механизм | Типичные признаки и лабораторные особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Избыток экзогенного инсулина | Усиление периферического потребления глюкозы и подавление продукции глюкозы печенью | Снижение гликемии, при введении инсулина — низкий C-пептид; возможны потливость, тремор, тахикардия | Наиболее частая причина тяжёлой гипогликемии у больного диабетом 1 типа |
| Дефицит инсулина | Усиление гликогенолиза, глюконеогенеза и кетогенеза | Гипергликемия, кетонемия, метаболический ацидоз, обезвоживание | Характерен для диабетического кетоацидоза, а не для гипогликемической комы |
| Недостаточность глюкагона | Ослабление стимулированного контринсулярного ответа и продукции глюкозы печенью | Более длительная и тяжёлая гипогликемия; особенно вероятна при длительном диабете | Фактор утяжеления, но обычно не единственная первичная причина эпизода |
| Пропуск еды или выраженная физическая нагрузка | Недостаточное поступление глюкозы либо повышенное её потребление на фоне обычной дозы инсулина | Гипогликемия после введения препарата; возможна отсроченная гипогликемия после нагрузки | Частый провоцирующий фактор при адекватно рассчитанной ранее дозе |
| Снижение функции почек | Замедление выведения инсулина и уменьшение почечного глюконеогенеза | Повторные или длительные эпизоды гипогликемии, потребность в уменьшении дозы инсулина | Требует пересмотра инсулинотерапии и мониторинга гликемии |
| Гипогликемия | Снижение концентрации глюкозы ниже физиологически безопасного уровня | Уровень <3,9 ммоль/л — настораживающий; <3,0 ммоль/л — клинически значимая гипогликемия | Тяжёлой считается гипогликемия, при которой требуется помощь другого лица, независимо от измеренного уровня глюкозы |
| Нейрогликопения | Недостаточное поступление глюкозы в центральную нервную систему | Когнитивные нарушения, неадекватное поведение, судороги, оглушение и кома | Определяет тяжесть состояния и необходимость немедленного введения глюкозы |
При подозрении на гипогликемическую кому лечение начинают немедленно, не ожидая полного лабораторного подтверждения: вводят внутривенную глюкозу, а при отсутствии венозного доступа используют глюкагон. После восстановления сознания необходимо обеспечить поступление углеводов и установить причину несоответствия дозы инсулина потребностям организма. Для профилактики важны обучение самоконтролю, коррекция доз перед физической нагрузкой и применение непрерывного мониторинга глюкозы с сигналами тревоги. Частые эпизоды могут снижать распознавание симптомов гипогликемии, что повышает риск внезапной нейрогликопении.