2) любое время в течение дня
3) дневные часы после полудня и до заката солнца
4) ранние утренние часы до 9 утра (+)
Исследование кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) проводят в ранние утренние часы, предпочтительно с 8:00 до 9:00, поскольку секреция гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы имеет выраженный циркадный ритм. У здорового ребёнка концентрация АКТГ начинает повышаться во второй половине ночи, а уровень кортизола достигает максимума вскоре после пробуждения. Поэтому недостаточно высокий утренний кортизол обладает значительно большей диагностической ценностью, чем такое же значение, полученное днём, когда физиологическое снижение секреции может имитировать надпочечниковую недостаточность.
Кортизол и АКТГ следует определять одновременно: это позволяет не только подтвердить дефицит кортизола, но и установить уровень поражения. При первичной надпочечниковой недостаточности разрушение или дисфункция коры надпочечников приводит к снижению кортизола и утрате отрицательной обратной связи, вследствие чего концентрация АКТГ значительно повышается. При вторичной или третичной форме АКТГ снижен либо остаётся неадекватно нормальным на фоне низкого кортизола, поскольку нарушение локализуется в гипофизе или гипоталамусе.
Утренний кортизол менее 140 нмоль/л, или примерно 5 мкг/дл, в сочетании с характерными изменениями АКТГ убедительно указывает на надпочечниковую недостаточность, однако конкретные пороговые значения зависят от используемого лабораторного метода. Промежуточный результат не исключает заболевание и требует динамической оценки резервов коры надпочечников, обычно с помощью стимуляционной пробы с синтетическим АКТГ. При подозрении на надпочечниковый криз лечение гидрокортизоном не откладывают ради лабораторного подтверждения, но кровь по возможности забирают до введения препарата.
| Диагностический параметр | Первичная недостаточность | Центральная недостаточность | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Утренний кортизол | Снижен | Снижен | Значение менее 140 нмоль/л высоко подозрительно; пороги зависят от метода анализа |
| АКТГ | Значительно повышен, часто более чем в 2 раза выше верхней границы нормы | Снижен или неадекватно нормален | Определяет уровень поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы |
| Альдостерон и ренин | Альдостерон снижен, активность ренина повышена | Обычно сохранены | Отражают наличие или отсутствие минералокортикоидного дефицита |
| Электролиты | Возможны гипонатриемия и гиперкалиемия | Гипонатриемия возможна, гиперкалиемия нехарактерна | Гиперкалиемия указывает на дефицит альдостерона |
| Гиперпигментация | Характерна при длительном повышении АКТГ | Отсутствует | Связана с усиленной продукцией производных проопиомеланокортина |
| Проба с синтетическим АКТГ | Прирост кортизола недостаточный | Может быть нормальной на ранних стадиях и сниженной при длительном процессе | Используется при неубедительных базальных показателях |
| Условия взятия крови | До 9:00, до введения глюкокортикоидов; образец для АКТГ требует быстрого и правильного охлаждённого транспорта | Нарушение преаналитических условий может привести к ложному снижению АКТГ | |
Интерпретировать результат необходимо с учётом времени пробуждения ребёнка, острого заболевания, стресса и предшествующего применения глюкокортикоидов. Концентрация общего кортизола также зависит от уровня кортизол-связывающего глобулина, который изменяется при тяжёлых заболеваниях и некоторых других состояниях. Однократный нормальный результат, полученный вне утреннего периода, не является надёжным основанием для исключения заболевания. При клинических признаках криза — гипотензии, рвоте, нарушении сознания, гипогликемии или выраженных электролитных расстройствах — приоритетом является немедленная противошоковая терапия.