2) прогестерона
3) эстрогенов (+)
4) тестостерона
При первичном гипогонадизме нарушена функция яичников, поэтому синтез эстрадиола недостаточен или отсутствует. В результате не формируются вторичные половые признаки, отсутствуют физиологическое увеличение матки и эндометрия, может сохраняться препубертатный тип телосложения. Типичный гормональный признак — гипергонадотропный гипогонадизм: концентрации ФСГ и ЛГ повышены вследствие снижения отрицательной обратной связи, а уровень эстрадиола остается низким.
Для инициации пубертата назначают препараты эстрогенов, предпочтительно 17β-эстрадиол в низкой стартовой дозе с постепенным увеличением в течение 2–3 лет. Такая схема имитирует естественное созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, обеспечивает развитие молочных желез, рост матки, пролиферацию эндометрия и способствует формированию нормального костного минерализованного скелета. После достаточного эстрогенного воздействия и появления признаков созревания эндометрия у пациенток с сохраненной маткой добавляют прогестаген циклически для профилактики гиперплазии эндометрия и формирования регулярноподобных менструаций.
Гонадотропины эффективны преимущественно при гипогонадотропном гипогонадизме, когда яичники сохранны и способны отвечать на стимуляцию; при первичной недостаточности яичников они не являются методом индукции пубертата. Прогестерон не обеспечивает развитие вторичных половых признаков, а тестостерон не соответствует физиологии женского пубертата. Поэтому базовым препаратом для начала заместительной терапии является эстроген.
| Состояние или этап терапии | Гормональный профиль | Основная тактика |
|---|---|---|
| Физиологический пубертат | Постепенное повышение ЛГ, ФСГ и эстрадиола | Самостоятельное развитие вторичных половых признаков |
| Первичный гипогонадизм | Низкий эстрадиол, повышенные ФСГ и ЛГ | Постепенная индукция пубертата препаратами эстрогенов |
| Гипогонадотропный гипогонадизм | Низкие или неадекватно нормальные ФСГ и ЛГ, низкий эстрадиол | В зависимости от цели применяют гонадотропины или пульс-терапию ГнРГ при сохранной функции яичников |
| Начальный этап эстрогенотерапии | Препубертатный или резко сниженный уровень эстрадиола | Малая доза 17β-эстрадиола с постепенным повышением для имитации естественного пубертата |
| Добавление прогестагена | Сформирована эстрогенизация, имеется матка, возможны кровянистые выделения | Циклический прогестаген для защиты эндометрия и регуляции менструальноподобных реакций |
| Отсутствие матки | Эстроген может быть необходим для соматического и костного развития | Прогестаген обычно не требуется, поскольку отсутствует эндометрий |
| Тестостерон | Не является физиологическим гормоном индукции женского пубертата | Не используется для формирования женских вторичных половых признаков |
Заместительную терапию проводят под контролем роста, стадий полового развития по Таннеру, костного возраста, артериального давления и минеральной плотности костной ткани. До начала лечения оценивают анатомию внутренних половых органов и уточняют причину первичного гипогонадизма, включая генетические формы и последствия гонадотоксичной терапии. Подбор препарата и темпа повышения дозы должен быть индивидуальным, с учетом возраста, соматического состояния и наличия матки.