2) монотерапию эстрогенами (+)
3) аналоги гонадотропин-рилизинг гормона
4) ингибиторы ароматазы
При первичном гипогонадизме яичники не обеспечивают достаточную секрецию эстрадиола, несмотря на повышенную продукцию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофизом. Поэтому для запуска полового созревания необходимо заместить именно дефицит эстрогенов. Низкие начальные дозы 17β-эстрадиола стимулируют развитие молочных желёз, рост матки и формирование женского типа распределения жировой ткани, а также обеспечивают физиологическое созревание костной ткани.
Лечение начинают с монотерапии эстрогенами и постепенно увеличивают дозу в течение примерно 2–3 лет, имитируя естественное течение пубертата. Предпочтение обычно отдают препаратам 17β-эстрадиола, вводимым трансдермально или перорально. Слишком быстрое повышение дозы может ускорить созревание эпифизарных зон роста и уменьшить потенциал конечного роста, поэтому схема подбирается индивидуально с учётом возраста, костного возраста и стадии полового развития.
Гестаген присоединяют не на этапе инициации, а после достаточной эстрогенизации матки — обычно через 18–24 месяца, при появлении прорывного кровотечения или после достижения адекватных размеров матки и толщины эндометрия. Его последующая задача заключается в обеспечении секреторной трансформации эндометрия и профилактике гиперплазии при сохранённой матке.
| Подход | Действие | Место в ведении пациентки |
|---|---|---|
| Низкодозовый 17β-эстрадиол | Стимулирует развитие молочных желёз, матки и вторичных половых признаков | Препарат первого этапа для индукции пубертата |
| Постепенное увеличение дозы эстрогена | Имитирует физиологическое нарастание секреции эстрадиола | Проводится поэтапно в течение нескольких лет |
| Эстроген в полной заместительной дозе | Поддерживает половое развитие, костную и сердечно-сосудистую системы | Назначается после завершения этапа индукции |
| Гестаген | Вызывает секреторную трансформацию эндометрия и предупреждает его гиперплазию | Добавляется после эстрогенизации матки, а не в начале лечения |
| Аналог гонадотропин-рилизинг-гормона | Подавляет секрецию гонадотропинов и активность гонадной оси | Применяется преимущественно при центральном преждевременном половом развитии |
| Ингибитор ароматазы | Снижает образование эстрогенов из андрогенов | Не устраняет дефицит эстрадиола и не используется для индукции женского пубертата |
Эффективность терапии оценивают по динамике стадий Таннера, темпам роста, костному возрасту, размерам матки и состоянию эндометрия. Дополнительно контролируют минеральную плотность костной ткани и факторы сердечно-сосудистого риска, поскольку длительный дефицит эстрогенов неблагоприятно влияет на костный метаболизм. После завершения индукции пациентке требуется продолжительная циклическая эстроген-гестагенная заместительная терапия при сохранённой матке.