2) лучевая и химиотерапия
3) назначение терапии препаратами фосфора и кальция
4) хирургическое удаление очага опухоли (+)
Опухоль-индуцированная остеомаляция обусловлена, как правило, небольшой фосфатурической мезенхимальной опухолью, продуцирующей избыток фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Этот фактор подавляет экспрессию натрий-фосфатных котранспортеров в проксимальных канальцах почек, усиливая потери фосфата с мочой, и снижает образование активной формы витамина D — кальцитриола. В результате формируются стойкая гипофосфатемия, нарушение минерализации костной ткани, боли в костях, мышечная слабость, деформации и патологические переломы.
Диагностически характерны снижение сывороточного фосфата при повышенной или неадекватно нормальной экскреции фосфата почками, низкий показатель максимальной канальцевой реабсорбции фосфата относительно скорости клубочковой фильтрации (TmP/GFR), повышение активности щелочной фосфатазы и нормальные либо близкие к нормальным уровни кальция и паратиреоидного гормона. Повышение FGF23 поддерживает диагноз, однако его концентрация может быть нормальной при небольшом или интермиттирующем опухолевом очаге. Для поиска источника используют функциональную визуализацию, в частности ПЭТ/КТ с соматостатин-рецепторными радиофармпрепаратами, с последующим анатомическим уточнением очага.
Полное хирургическое удаление опухоли устраняет первичный источник патологической секреции FGF23 и поэтому является именно этиопатогенетическим лечением. После радикальной резекции уровень FGF23 быстро снижается, уменьшается почечная потеря фосфата, восстанавливается его концентрация в крови и постепенно нормализуется минерализация костей. Препараты фосфора, активные метаболиты витамина D и, при нерезектабельном или не найденном очаге, терапия ингибитором FGF23 предназначены преимущественно для коррекции последствий заболевания или применяются как временная мера.
| Признак | Опухоль-индуцированная остеомаляция | Наследственные FGF23-зависимые формы | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Типичная причина | Приобретённая фосфатурическая опухоль, чаще мезенхимальная | Патогенный вариант генов, регулирующих обмен фосфата, например PHEX | Определяет необходимость поиска опухолевого очага или проведения генетического исследования |
| Возраст начала | Чаще взрослый возраст; возможен дебют у ребёнка | Обычно детский возраст, нередко семейный характер | Позднее появление симптомов при ранее нормальном развитии поддерживает приобретённую форму |
| Фосфатный обмен | Гипофосфатемия, повышенная фракционная экскреция фосфата, сниженный TmP/GFR | Аналогичный почечный фосфатный дефицит | Подтверждает наличие почечной фосфатурии, а не недостаточное поступление фосфата |
| FGF23 | Повышен или неадекватно нормален относительно выраженности гипофосфатемии | Хронически повышен вследствие генетической дисрегуляции | Помогает подтвердить FGF23-зависимый механизм, но нормальный результат не исключает заболевание |
| Кальцитриол | Низкий или неадекватно нормальный, несмотря на гипофосфатемию | Также обычно сниженный или недостаточно повышенный | Отличает состояние от простого дефицита витамина D, при котором активируется синтез кальцитриола |
| Поиск очага | ПЭТ/КТ с соматостатин-рецепторным трассером, МРТ/КТ предполагаемой области | Очаг опухоли отсутствует | Локализация опухоли позволяет выполнить радикальное лечение |
| Основной принцип лечения | Хирургическая резекция опухоли; при невозможности — контроль фосфатного дефицита и блокада FGF23 | Длительная заместительная терапия фосфатами и активными метаболитами витамина D либо буrosумабом по показаниям | При опухоль-индуцированной форме операция устраняет причину, а не только последствия заболевания |
Хирургическая резекция должна рассматриваться как метод выбора при выявленном и технически доступном очаге. После операции необходим контроль фосфата, щелочной фосфатазы, функции почек и клинической динамики, поскольку восстановление костной ткани занимает время. До локализации опухоли применяют заместительную терапию под лабораторным наблюдением, чтобы снизить риск гиперкальциурии, нефрокальциноза и вторичного гиперпаратиреоза. При нерезектабельном процессе или невозможности обнаружить опухоль может использоваться буrosумаб — моноклональное антитело к FGF23.