2) дефицита глюкокортикоидов
3) гипокальциемического сидрома
4) первичного гипотиреоза
При аутоиммунном полигландулярном синдроме 1 типа (АПС-1, синдром APECED), обусловленном мутациями гена AIRE, возможно аутоиммунное разрушение коры надпочечников с развитием первичной хронической надпочечниковой недостаточности. При этом страдает продукция альдостерона, поэтому для заместительной терапии минералокортикоидного дефицита назначают флудрокортизон. Он стимулирует минералокортикоидные рецепторы в дистальных отделах нефрона, усиливает реабсорбцию натрия и воды, повышает выведение калия и поддерживает внутрисосудистый объём и артериальное давление.
Дефицит минералокортикоидов проявляется артериальной гипотензией, ортостатическими реакциями, слабостью, снижением массы тела, тягой к солёной пище, гипонатриемией и гиперкалиемией. Характерный лабораторный признак — повышение активности ренина плазмы при сниженной концентрации альдостерона. Флудрокортизон не заменяет глюкокортикоиды: при недостаточности кортизола необходим гидрокортизон, а сопутствующий гипопаратиреоз лечат препаратами кальция и активными формами витамина D; первичный гипотиреоз является показанием к левотироксину.
| Компонент АПС-1 | Основной гормональный дефект | Типичные признаки | Заместительная терапия |
|---|---|---|---|
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Дефицит кортизола и альдостерона | Гипотензия, слабость, гиперпигментация, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение ренина | Гидрокортизон в сочетании с флудрокортизоном |
| Минералокортикоидная недостаточность | Недостаточная секреция альдостерона | Снижение объёма циркулирующей крови, ортостатическая гипотензия, потеря натрия | Флудрокортизон |
| Глюкокортикоидная недостаточность | Недостаточная секреция кортизола | Гипогликемия, астения, анорексия, гиперпигментация, риск адреналового криза | Гидрокортизон; при кризе — парентеральное введение |
| Гипопаратиреоз | Дефицит паратиреоидного гормона | Гипокальциемия, гиперфосфатемия, парестезии, судороги, удлинение интервала QT | Кальций и кальцитриол или альфакальцидол |
| Аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом | Дефицит тиреоидных гормонов | Повышение ТТГ и снижение свободного T4, сухость кожи, запоры, замедление роста | Левотироксин |
| Контроль терапии флудрокортизоном | Оценка достаточности минералокортикоидного эффекта | Артериальное давление, масса тела, электролиты, активность ренина | Коррекция дозы при гипотензии, гиперкалиемии или чрезмерной гипертензии |
При сочетании надпочечниковой недостаточности с другими эндокринными нарушениями терапию проводят пожизненно и контролируют клинические и лабораторные показатели. Дозу флудрокортизона у ребёнка подбирают индивидуально с учётом возраста, массы тела, потребности в соли, артериального давления и активности ренина. При подозрении на надпочечниковый криз сначала обеспечивают введение глюкокортикоида и инфузионную терапию, поскольку флудрокортизон не способен быстро восполнить дефицит кортизола. Перед началом лечения левотироксином необходимо исключить и компенсировать надпочечниковую недостаточность.