2) увеличением размеров полового члена (+)
3) уменьшением размеров тестикул
4) увеличение размеров тестикул
Правильный ответ — увеличение размеров полового члена. При дефиците 21-гидроксилазы нарушается синтез кортизола и, при классической форме, альдостерона; снижение отрицательной обратной связи вызывает повышение секреции АКТГ и гиперплазию коры надпочечников. Накопившиеся стероидные предшественники направляются в андрогенный путь, вследствие чего повышается образование дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона.
У плода с кариотипом 46,XY внутренние мужские половые органы и наружные гениталии уже формируются под влиянием тестостерона, поэтому избыток надпочечниковых андрогенов обычно не вызывает неоднозначности пола, а приводит к ускоренному росту фаллоса и увеличению полового члена. Возможны также гиперпигментация наружных гениталий и последующее преждевременное соматическое и половое развитие. Увеличение размеров тестикул для неонатального периода не является характерным проявлением: тестикулы могут иметь обычные размеры, а их увеличение при врождённой дисфункции коры надпочечников чаще связано с опухолями из эктопированной ткани надпочечника и развивается позднее.
Ключевым лабораторным признаком является выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона, часто в сочетании с увеличением андростендиона и тестостерона, снижением кортизола и, при сольтеряющей форме, гипонатриемией, гиперкалиемией и повышением активности ренина. Тяжесть клинической картины определяется остаточной активностью фермента CYP21A2: при классических формах андрогенный избыток присутствует уже внутриутробно, тогда как при неклассическом варианте признаки обычно появляются позднее.
| Состояние | Биохимический механизм | Клиническая и диагностическая характеристика |
|---|---|---|
| Классическая сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы | Резкое снижение синтеза кортизола и альдостерона; выраженная стимуляция АКТГ и гиперандрогения | У плода 46,XY возможно увеличение фаллоса; после рождения — риск обезвоживания, гипонатриемии, гиперкалиемии и гипотонии |
| Классическая простая вирилизирующая форма | Сохраняется достаточная продукция альдостерона, но синтез кортизола ограничен и усиливается образование андрогенов | Возможен увеличенный половой член и гиперпигментация без раннего выраженного сольтеряющего криза |
| Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы | Частично сохранённая активность 21-гидроксилазы; умеренное повышение андрогенов | Неонатальные проявления обычно отсутствуют; позднее возможны преждевременное адренархе, ускорение роста, акне и гирсутизм |
| Дефицит 21-гидроксилазы у плода 46,XX | Избыток надпочечниковых андрогенов при отсутствии нормального внутриутробного тестостеронового воздействия | Вирилизация наружных гениталий: клиторомегалия, частичное сращение labioscrotal folds; требует определения кариотипа и исключения других причин DSD |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Накопление 11-дезоксикортикостерона и андрогенных предшественников | Гиперандрогения сочетается с артериальной гипертензией и снижением активности ренина; диагностически важны повышенные 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон |
| Дефицит 5α-редуктазы 2-го типа | Нарушено превращение тестостерона в более активный дигидротестостерон | Для 46,XY типичны недоразвитие фаллоса и неполная вирилизация, а не его увеличение; диагностически снижено соотношение дигидротестостерон/тестостерон |
| Синдром нечувствительности к андрогенам | Дефект рецептора андрогенов при сохранённом или повышенном синтезе тестостерона | У плода 46,XY выявляется недостаточная вирилизация наружных гениталий; уровень тестостерона обычно нормальный или повышенный, 17-гидроксипрогестерон не имеет характерного повышения |
Для подтверждения диагноза используют определение 17-гидроксипрогестерона, электролитов, кортизола, ренина и надпочечниковых андрогенов; при сомнительных результатах проводят стимуляционную пробу с АКТГ. Генетическое исследование гена CYP21A2 помогает подтвердить этиологию и уточнить вариант заболевания. При сольтеряющей форме лечение начинают неотложно гидрокортизоном, а также флудрокортизоном и коррекцией дефицита натрия. Наличие увеличенного полового члена у новорождённого 46,XY на фоне высокого 17-гидроксипрогестерона поддерживает диагноз андроген-продуцирующей формы врождённой дисфункции коры надпочечников.