2) Д (+)
3) В12
4) В1
Избыточное поступление витамина D, особенно при длительном применении фармакологических доз холекальциферола или эргокальциферола, может привести к гипервитаминозу D и гиперкальциемии. Основной механизм связан с усилением всасывания кальция и фосфатов в кишечнике под влиянием метаболитов витамина D; дополнительный вклад может вносить мобилизация кальция из костной ткани. Повышение концентрации кальция в крови по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ), поэтому для интоксикации витамином D характерна ПТГ-независимая гиперкальциемия.
При выраженной интоксикации у детей возможны снижение аппетита, тошнота и рвота, запор, мышечная слабость, вялость, полиурия и полидипсия. Гиперкальциурия создает риск нефрокальциноза и повреждения почек; при тяжелой гиперкальциемии возможны обезвоживание, нарушения сознания и сердечного ритма. Диагностически значимо сочетание гиперкальциемии с подавленной концентрацией ПТГ и высоким уровнем 25-гидроксивитамина D [25(OH)D]; при токсичности концентрация 25(OH)D часто превышает 150 нг/мл (375 нмоль/л), тогда как 1,25-дигидроксивитамин D может оставаться нормальным.
| Причина гиперкальциемии | ПТГ | Характерные лабораторные признаки | Дифференциально-диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| Интоксикация витамином D | Снижен | 25(OH)D резко повышен, возможны гиперкальциурия и повышение фосфатов | Анамнез приема высоких доз витамина D; 1,25(OH)2D не обязательно повышен |
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышен или неадекватно нормален | Часто сниженный фосфор крови, повышенная или не подавленная секреция ПТГ | Относится к ПТГ-зависимой гиперкальциемии |
| Гранулематозные заболевания | Снижен | Возможен повышенный 1,25(OH)2D при нормальном или умеренно измененном 25(OH)D | Внепочечная продукция активного метаболита витамина D макрофагами |
| Нарушение катаболизма витамина D, например дефект CYP24A1 | Снижен | Гиперкальциемия, гиперкальциурия, подавленный ПТГ | Особенно важно учитывать у младенцев и детей с нефрокальцинозом |
| Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия | Нормален или умеренно повышен | Низкая экскреция кальция с мочой относительно уровня кальция крови | Обычно доброкачественное наследственное состояние; гиперкальциурия нехарактерна |
| Опухолевая гиперкальциемия | Снижен | Возможны повышение PTHrP или признаки остеолиза | Эндогенный ПТГ подавлен; у детей встречается значительно реже, чем у взрослых |
| Избыточное поступление кальция | Снижен | Гиперкальциемия при соответствующем алиментарном или лекарственном анамнезе | Уровень 25(OH)D не достигает значений, типичных для интоксикации витамином D |
При подозрении на гипервитаминоз D необходимо прекратить поступление витамина D и препаратов кальция и оценить общий или ионизированный кальций, фосфор, креатинин, ПТГ и 25(OH)D. При клинически значимой гиперкальциемии важнейшим первоначальным мероприятием является восстановление объема циркулирующей жидкости; при тяжелом течении могут применяться дополнительные средства, в том числе бисфосфонаты или глюкокортикоиды в зависимости от механизма и выраженности нарушения. У детей особое значение имеет контроль функции почек и оценка признаков гиперкальциурии и нефрокальциноза. Таким образом, прием больших доз витамина D является классической лекарственной причиной ПТГ-независимой гиперкальциемии.