2) альдостерона
3) 17-гидроксипрогестерона
4) АКТГ (+)
Гиперпигментация при врождённой дисфункции коры надпочечников обусловлена недостаточной продукцией кортизола. Снижение концентрации кортизола устраняет отрицательную обратную связь с гипоталамо-гипофизарной системой, поэтому повышается секреция кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ образуется из общего предшественника проопиомеланокортина и при высокой концентрации активирует меланокортиновые рецепторы меланоцитов, усиливая синтез меланина.
Пигментация особенно заметна в складках кожи, на ареолах, в области рубцов, на ладонных линиях и слизистых оболочках. При наиболее распространённой классической форме дефицита 21-гидроксилазы одновременно выявляются повышение 17-гидроксипрогестерона и надпочечниковых андрогенов, а при сольтеряющем варианте — также дефицит альдостерона. Однако эти гормональные нарушения не являются непосредственной причиной потемнения кожи: 17-гидроксипрогестерон служит прежде всего диагностическим маркером, андрогены вызывают вирилизацию, а дефицит минералокортикоидов — потерю соли и гиперкалиемию.
Таким образом, ключевым механизмом симптома является гиперсекреция АКТГ в ответ на недостаточность кортизола. Выраженность гиперпигментации может отражать степень хронической стимуляции гипофиза и обычно уменьшается на фоне адекватной заместительной терапии глюкокортикоидами, подавляющей избыточную секрецию АКТГ.
| Состояние | Основной гормональный профиль | Пигментация | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Классический дефицит 21-гидроксилазы | Кортизол снижен, АКТГ повышен, 17-гидроксипрогестерон резко повышен; при сольтеряющем варианте снижены альдостерон и натрий | Обычно выраженная, особенно при длительной нелеченой гиперсекреции АКТГ | Наиболее частая форма врождённой дисфункции коры надпочечников; подтверждается определением 17-гидроксипрогестерона и, при необходимости, молекулярно-генетическим исследованием |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Кортизол снижен, АКТГ повышен, накапливаются 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон; повышены андрогены | Возможна вследствие хронической стимуляции АКТГ | Характерны вирилизация и артериальная гипертензия из-за минералокортикоидного действия 11-дезоксикортикостерона |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Кортизол и половые стероиды снижены, АКТГ повышен, увеличены дезоксикортикостерон и кортикостерон | Может присутствовать, но клинически не всегда ведущая | Сочетание гипертензии, гипокалиемии и нарушений полового развития; андрогены не повышены |
| Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность | Кортизол снижен, АКТГ значительно повышен; часто снижены альдостерон и натрий | Типична генерализованная гиперпигментация кожи и слизистых | Дифференцируется по низкому кортизолу, высокому АКТГ и недостаточному ответу на пробу с косинтропином |
| Вторичная или третичная надпочечниковая недостаточность | Кортизол снижен, АКТГ низкий или неадекватно нормальный; минералокортикоидная функция обычно сохранена | Гиперпигментация отсутствует, кожа может быть бледной | Отсутствие пигментации помогает отличить центральный дефицит АКТГ от первичного поражения надпочечников |
| Повышение 17-гидроксипрогестерона при дефиците 21-гидроксилазы | Предшественник стероидогенеза накапливается из-за блока фермента | Сам по себе не стимулирует меланоциты и не объясняет гиперпигментацию | Используется для неонатального скрининга и подтверждения диагноза, но механизм пигментации связан с повышенным АКТГ |
Для первичной диагностики у ребёнка определяют утренний кортизол и АКТГ, а при подозрении на дефицит 21-гидроксилазы — 17-гидроксипрогестерон. Лечение включает заместительную терапию гидрокортизоном; при сольтеряющей форме дополнительно назначают флудрокортизон и контролируют водно-электролитный баланс. Адекватная доза глюкокортикоида снижает гиперсекрецию АКТГ и постепенно уменьшает гиперпигментацию. Недостаточная терапия сохраняет риск надпочечникового криза и прогрессирования андрогензависимых проявлений.