2) болезни Иценко-Кушинга (+)
3) феохромоцитомы
4) АКТГ-эктопического синдрома
Гиперсекреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) кортикотропной аденомой гипофиза стимулирует пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников. Это приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников и избыточной продукции кортизола, преимущественно при сохранённой, хотя и нарушенной, зависимости от АКТГ. Такое состояние называется болезнью Иценко—Кушинга — гипофизарной формой АКТГ-зависимого эндогенного гиперкортицизма.
Избыток кортизола вызывает характерный комплекс метаболических и системных нарушений: центральное ожирение, лунообразное лицо, багровые стрии, артериальную гипертензию, мышечную слабость, остеопороз и нарушения углеводного обмена. Для детского возраста особенно важны замедление линейного роста при продолжающейся прибавке массы тела, задержка полового развития или преждевременное половое развитие. В отличие от первичного гипокортицизма, при болезни Иценко—Кушинга определяется избыток, а не недостаточность кортизола.
Диагноз подтверждают повышением свободного кортизола в суточной моче, утратой физиологического ночного снижения кортизола и отсутствием его адекватного подавления в малой дексаметазоновой пробе. При АКТГ-зависимом гиперкортицизме концентрация АКТГ повышена или неадекватно нормальна; подавление кортизола в большой дексаметазоновой пробе и выявление аденомы при МРТ гипофиза поддерживают гипофизарное происхождение, однако при спорных результатах используют селективный забор крови из нижних каменистых синусов.
| Состояние | Источник гормонального нарушения | Кортизол | АКТГ | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Болезнь Иценко—Кушинга | Кортикотропная аденома гипофиза | Повышен | Повышен или неадекватно нормален | Положительные скрининговые тесты на гиперкортицизм; возможное подавление кортизола в большой дексаметазоновой пробе; аденома гипофиза на МРТ |
| Эктопический АКТГ-синдром | Нейроэндокринная опухоль вне гипофиза | Повышен | Обычно значительно повышен | Как правило, отсутствует подавление кортизола в большой дексаметазоновой пробе; необходимо искать опухоль грудной клетки или органов брюшной полости |
| АКТГ-независимый гиперкортицизм | Кортикальная опухоль или гиперплазия надпочечников | Повышен | Подавлен | Низкий АКТГ, отсутствие стимуляции надпочечников гипофизарными сигналами, патологические изменения при КТ или МРТ надпочечников |
| Первичный гипокортицизм | Поражение коры надпочечников | Снижен | Повышен | Слабость, похудение, гиперпигментация, гипотензия, гипонатриемия и гиперкалиемия; низкий уровень кортизола при недостаточном ответе на тест с косинтропином |
| Феохромоцитома | Хромаффинные клетки надпочечника или вненадпочечниковой параганглиомы | Не является основным диагностическим показателем | Не является основным диагностическим показателем | Повышение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов мочи, приступы гипертензии, сердцебиение, потливость и головная боль |
| Физиологическая регуляция оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники | Гипоталамус, гипофиз и надпочечники без автономной секреции | Суточный ритм сохранён | Суточный ритм сохранён | Отрицательная обратная связь: кортизол подавляет секрецию кортиколиберина и АКТГ |
Таким образом, именно аденома гипофиза, продуцирующая АКТГ, формирует гипофизарный вариант гиперкортицизма — болезнь Иценко—Кушинга. Эктопическая продукция АКТГ также вызывает гиперкортицизм, но имеет иной источник и относится к другому заболеванию. Основным методом лечения подтверждённой болезни Иценко—Кушинга является транссфеноидальное удаление аденомы, а при персистировании гиперкортицизма рассматривают медикаментозную терапию, лучевое лечение или двустороннюю адреналэктомию.