2) папиллярный
3) фолликулярный
4) анапластический
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных С-клеток, относящихся к нейроэндокринной системе. Эти клетки синтезируют кальцитонин, поэтому опухоль обычно сохраняет способность продуцировать его; повышение базального уровня кальцитонина в крови является важным маркером заболевания. Дополнительным опухолевым маркером может служить раково-эмбриональный антиген (РЭА).
Медуллярная карцинома бывает спорадической и наследственной. Наследственные формы связаны с активирующими мутациями гена RET и входят в состав синдромов множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН 2A и МЭН 2B), а также семейного медуллярного рака. Поэтому при подтверждении диагноза показано молекулярно-генетическое исследование RET и обследование родственников; выявление патогенного варианта имеет значение для профилактической тиреоидэктомии у носителей.
В отличие от папиллярного и фолликулярного рака, медуллярная карцинома не происходит из тиреоцитов и обычно не накапливает радиоактивный йод, поэтому радиойодтерапия для неё неэффективна. Диагноз подтверждают гистологически и иммуногистохимически: опухолевые клетки экспрессируют кальцитонин, хромогранин А и РЭА, тогда как тиреоглобулин обычно отрицателен. Основным методом лечения локализованной опухоли является тотальная тиреоидэктомия с оценкой и, при наличии показаний, удалением поражённых лимфатических узлов.
| Признак | Медуллярный рак | Папиллярный и фолликулярный рак | Анапластический рак |
|---|---|---|---|
| Клетка-предшественник | Парафолликулярная С-клетка нейроэндокринного происхождения | Тиреоцит, то есть фолликулярная клетка | Высокодифференцированная или малодифференцированная фолликулярная клетка с утратой дифференцировки |
| Основной опухолевый маркер | Кальцитонин; дополнительно РЭА | Тиреоглобулин и РЭА могут использоваться преимущественно для наблюдения | Специфического сывороточного маркера обычно нет |
| Иммуногистохимический профиль | Кальцитонин+, хромогранин А+, синаптофизин+, тиреоглобулин− | Тиреоглобулин+ и TTF-1+; нейроэндокринные маркеры обычно отрицательны | Экспрессия маркеров тиреоидной дифференцировки вариабельна или утрачена |
| Типичные генетические изменения | Активирующие мутации RET; при спорадических формах также возможны изменения RAS | Для папиллярного рака характерны перестройки RET/PTC и мутации BRAF, для фолликулярного — RAS и перестройки PAX8-PPARγ | Часты мутации TP53 и нарушения путей клеточного цикла |
| Особенности метастазирования | Рано поражает регионарные лимфатические узлы; возможны метастазы в лёгкие, печень и кости | Папиллярный рак преимущественно лимфогенный, фолликулярный — чаще гематогенный | Очень быстро распространяется местно и гематогенно, вызывая компрессию трахеи и пищевода |
| Принцип лечения | Тотальная тиреоидэктомия; при распространённом процессе — таргетная терапия, включая ингибиторы RET при соответствующей мутации | Хирургическое лечение, при показаниях — радиойодтерапия и супрессивная терапия левотироксином | Комбинация хирургического, лучевого и системного лечения возможна лишь у ограниченного числа пациентов |
Кальцитонин целесообразно определять при подозрении на медуллярную карциному и перед операцией по поводу узлового образования, интерпретируя результат с учётом метода анализа и возможных причин ложного повышения. При подозрении на наследственную форму необходимо исключить феохромоцитому и первичный гиперпаратиреоз в рамках МЭН 2 до хирургического вмешательства. После лечения контроль включает динамическое определение кальцитонина и РЭА, а также визуализацию при их повышении или наличии клинических признаков рецидива.