2) проводниковую мандибулярную и инфильтрационную со щечной стороны (+)
3) мандибулярную
4) инфильтрационную со щечной и язычной стороны
Удаление нижнего третьего моляра требует выключения чувствительности нижнего альвеолярного нерва, поскольку он обеспечивает иннервацию пульпы зуба, периодонта и костной ткани нижней челюсти. Это достигается мандибулярной проводниковой анестезией в области нижнечелюстного отверстия. При правильном выполнении блокады возникает онемение соответствующей половины нижней губы и подбородка, что служит косвенным признаком анестезии нижнего альвеолярного нерва.
Щечная слизистая и десна в области нижних моляров иннервируются преимущественно длинным щечным нервом, который не всегда выключается при стандартной мандибулярной блокаде. Поэтому перед удалением дополнительно выполняют инфильтрационную анестезию со щечной стороны в проекции операционного поля либо блокаду длинного щечного нерва. Такое сочетание обеспечивает обезболивание зуба, альвеолярной кости и мягких тканей, необходимых для разреза, отслаивания лоскута и наложения швов.
Туберальная анестезия предназначена для блокады задних верхних альвеолярных нервов и применяется на верхней челюсти, поэтому для нижнего третьего моляра она неадекватна. Одной мандибулярной анестезии может быть недостаточно из-за сохранения чувствительности щечной слизистой. Изолированная инфильтрация со щечной и язычной сторон также обычно менее надежна: плотная кортикальная пластинка нижней челюсти ограничивает диффузию анестетика к нижнему альвеолярному нерву.
| Анестезия или нерв | Основная зона обезболивания | Значение при удалении нижнего третьего моляра | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Мандибулярная проводниковая анестезия | Нижний альвеолярный нерв; зубы и кость соответствующей половины нижней челюсти | Базовый метод обезболивания зуба и альвеолярного отростка | Онемение нижней губы и подбородка указывает на блокаду нерва |
| Длинный щечный нерв | Щечная слизистая и десна в области моляров | Обеспечивает комфорт при доступе с щечной стороны и работе с лоскутом | Может сохранять чувствительность после одной мандибулярной блокады |
| Инфильтрация со щечной стороны | Мягкие ткани операционного поля; частично периост и поверхностные ткани | Дополняет мандибулярную анестезию при удалении и хирургическом доступе | Выполняется после оценки эффективности проводниковой блокады |
| Язычный нерв | Язычная десна, слизистая дна полости рта и передние две трети языка | Его обезболивание может потребоваться при манипуляциях с язычной стороны | Часто частично выключается при мандибулярной инъекции, но это не гарантировано |
| Туберальная анестезия | Задние отделы верхней челюсти и верхние моляры | Не соответствует иннервации нижнего третьего моляра | Применяется при вмешательствах на верхней челюсти |
| Изолированная инфильтрационная анестезия | Ограниченный участок мягких тканей и поверхностной кости | Недостаточна для надежной анестезии пульпы и глубокой костной ткани нижнего моляра | Ограничивается плотностью кортикальной пластинки нижней челюсти |
Таким образом, рациональная схема включает проводниковую блокаду нижнего альвеолярного нерва с дополнительным обезболиванием щечных мягких тканей. Перед началом операции необходимо проверить отсутствие боли при зондировании, отведении слизисто-надкостничного лоскута и воздействии на зуб. При сохранении чувствительности анестезию дополняют адресной инъекцией, а не приступают к удалению без коррекции обезболивания. Объем анестезии уточняют с учетом положения зуба, предполагаемого доступа и необходимости манипуляций с язычной стороны.