2) Рутин
3) Пиридоксин (+)
4) Ретинол
Правильный ответ — пиридоксин, витамин B6. Изониазид связывает пиридоксаль и пиридоксаль-5-фосфат, активную коферментную форму витамина, а также способствует их повышенному выведению. Дефицит пиридоксаль-5-фосфата нарушает работу ферментов аминокислотного обмена и синтез γ-аминомасляной кислоты, поэтому наиболее характерным осложнением становится периферическая нейротоксичность.
Клинически это проявляется симметричными парестезиями, жжением и онемением в кистях и стопах, снижением сухожильных рефлексов, мышечной слабостью и сенсорной атаксией. При выраженном дефиците возможны судороги, энцефалопатия и гипохромная или сидеробластная анемия вследствие нарушения синтеза гема. Риск нейропатии выше при сахарном диабете, алкоголизме, недостаточном питании, беременности, ВИЧ-инфекции, хронической почечной недостаточности, уже имеющейся полинейропатии и у лиц с медленным ацетилированием изониазида.
Пиридоксин назначают профилактически пациентам из групп риска одновременно с изониазидом, а при появлении неврологических симптомов оценивают необходимость коррекции противотуберкулёзной схемы и применяют лечебные дозы под медицинским контролем. Диагноз обычно основывается на временной связи симптомов с терапией, характерной симметричной клинике и исключении других причин полинейропатии; определение концентрации витамина B6 не является обязательным рутинным тестом.
| Ситуация | Основной механизм | Характерные признаки | Тактика или диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Скрытое истощение запасов витамина B6 | Связывание изониазидом пиридоксаля и снижение доступности пиридоксаль-5-фосфата | В начале лечения симптомы могут отсутствовать | Профилактическое назначение пиридоксина пациентам с повышенным риском |
| Периферическая полинейропатия | Недостаточность PLP-зависимых ферментов и нарушение нейромедиаторного обмена | Дистальные симметричные парестезии, жжение, гипестезия, ослабление рефлексов | Наиболее типичная форма нейротоксичности изониазида; требуется раннее лечение |
| Тяжёлая нейротоксичность | Снижение синтеза ГАМК из-за нарушения работы глутаматдекарбоксилазы | Судороги, спутанность сознания, энцефалопатия, атаксия | Неотложная медицинская помощь и введение пиридоксина в лечебной дозе по протоколу |
| Гематологическое осложнение | Нарушение PLP-зависимого этапа синтеза гема | Анемия, иногда с признаками сидеробластного кроветворения | Оценивают общий анализ крови и показатели обмена железа; исключают другие причины анемии |
| Дефицит тиамина | Недостаточность витамина B1, не являющаяся ведущим механизмом токсичности изониазида | Полинейропатия может сочетаться с кардиомиопатией или энцефалопатией Вернике | Тиамин назначают при подтверждённом или вероятном дефиците B1, но он не заменяет пиридоксин |
| Недостаточность ретинола | Нарушение обмена витамина A | Гемералопия, сухость конъюнктивы и кожи, ксерофтальмия | Не является специфическим способом профилактики нейротоксичности изониазида |
| Рутин | Флавоноид, влияющий преимущественно на сосудистую проницаемость | Не устраняет дефицит PLP и не корректирует нарушение синтеза ГАМК | Не применяется для профилактики или лечения пиридоксин-дефицитной нейропатии |
Профилактика пиридоксином особенно важна при длительной противотуберкулёзной терапии и наличии факторов риска нейропатии. Пациента следует регулярно расспрашивать о парестезиях, нарушении чувствительности и равновесия. Появление неврологических симптомов требует своевременной оценки, поскольку ранняя коррекция дефицита чаще позволяет предупредить стойкое повреждение периферических нервов.