2) сахарным диабетом
3) гипопитуитаризмом
4) гипопаратиреозом (+)
Правильный ответ — гипопаратиреоз. Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа (АПС-1, APECED) обусловлен мутациями гена AIRE и нарушением центральной иммунологической толерантности, вследствие чего формируются аутоиммунные поражения нескольких эндокринных органов. Классическое сочетание включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную хроническую надпочечниковую недостаточность; гипопаратиреоз является наиболее частым эндокринным компонентом и нередко выявляется раньше поражения коры надпочечников.
Для гипопаратиреоза характерны гипокальциемия, гиперфосфатемия и неадекватно низкая концентрация паратиреоидного гормона при сохранной функции почек и отсутствии выраженного дефицита витамина D. Надпочечниковая недостаточность при АПС-1 имеет первичный характер: выявляются снижение кортизола, повышение АКТГ, а также антитела к 21-гидроксилазе; при необходимости диагноз подтверждают пробой с синтетическим АКТГ. Клиническими проявлениями гипопаратиреоза могут быть парестезии, мышечные спазмы, карпопедальный спазм и судороги, тогда как дефицит кортизола сопровождается слабостью, снижением массы тела, гиперпигментацией и артериальной гипотензией.
Сочетание первичной надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом или сахарным диабетом 1 типа более типично для АПС-2, который обычно манифестирует в подростковом или взрослом возрасте. Гипопитуитаризм не относится к характерным компонентам АПС-1, поскольку связан с поражением гипофиза и обычно сопровождается вторичной, а не первичной надпочечниковой недостаточностью.
| Признак | АПС-1 | АПС-2 | Изолированный гипопаратиреоз |
|---|---|---|---|
| Основной генетический механизм | Аутосомно-рецессивные мутации AIRE | Полигенная аутоиммунная предрасположенность; возможна ассоциация с HLA | Гетерогенный: аутоиммунный, генетический, послеоперационный или другой |
| Типичное начало | Детский или подростковый возраст | Чаще подростковый или взрослый возраст | В любом возрасте, в том числе после операций на щитовидной железе |
| Ключевое сочетание | Кандидоз, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность | Первичная надпочечниковая недостаточность в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа | Изолированное нарушение секреции паратиреоидного гормона |
| Лабораторный профиль | Гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкий ПТГ; при надпочечниковой недостаточности — низкий кортизол и высокий АКТГ | Низкий кортизол, высокий АКТГ; возможны антитела к 21-гидроксилазе, тиреопероксидазе и островковым антигенам | Гипокальциемия, гиперфосфатемия и низкий или неадекватно нормальный ПТГ |
| Наиболее характерный дополнительный признак | Хронический кожно-слизистый кандидоз и эктодермальная дистрофия | Другие органоспецифические аутоиммунные заболевания без обязательного кандидоза | Признаки гипокальциемии без системного аутоиммунного полиэндокринного поражения |
| Подтверждение синдрома | Не менее двух основных компонентов или один компонент в сочетании с патогенным вариантом AIRE | Первичная надпочечниковая недостаточность плюс аутоиммунное заболевание щитовидной железы и/или сахарный диабет 1 типа | Подтверждение гипопаратиреоза по кальций-фосфорному обмену и исключение вторичных причин |
При подозрении на АПС-1 необходим регулярный скрининг функции надпочечников, околощитовидных желез, щитовидной железы и других органов-мишеней, даже при отсутствии выраженных симптомов. Заместительную терапию кальцием и активными метаболитами витамина D проводят при гипопаратиреозе с контролем кальция, фосфора и кальций-креатининового соотношения в моче. При подтвержденной надпочечниковой недостаточности назначают глюкокортикоидную терапию, а при необходимости — минералокортикоид. При сочетанном дефиците гормонов глюкокортикоиды должны быть назначены до начала терапии левотироксином, чтобы не спровоцировать адреналовый криз.