2) рентгенография
3) ангиопульмонография (+)
4) вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия
Ангиопульмонография традиционно рассматривается как референсный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), поскольку обеспечивает прямую визуализацию лёгочного сосудистого русла. После катетеризации правых отделов сердца и введения рентгеноконтрастного препарата выявляют внутрисосудистый дефект контрастирования, внезапный обрыв или окклюзию ветви лёгочной артерии, а также замедленное заполнение её дистальных отделов. Локализация и распространённость поражения могут быть определены вплоть до долевых и сегментарных ветвей.
Диагностическая ценность метода обусловлена непосредственной демонстрацией эмбола, в отличие от большинства непрямых исследований. В современной практике у гемодинамически стабильных пациентов предпочтение обычно отдают КТ-ангиографии лёгочных артерий как быстрому и менее инвазивному исследованию; катетерную ангиопульмонографию применяют при неубедительных результатах, противопоказаниях к КТ или необходимости одновременно выполнить эндоваскулярное лечение. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия выявляет несоответствие вентиляции и перфузии, рентгенография имеет преимущественно исключающее значение, а ультразвуковое исследование чаще обнаруживает источник эмболии в глубоких венах нижних конечностей.
| Метод | Основной диагностический признак | Роль и ограничения |
|---|---|---|
| Катетерная ангиопульмонография | Дефект контрастирования, обрыв или окклюзия ветви лёгочной артерии | Исторический золотой стандарт ; инвазивна, связана с лучевой нагрузкой и риском сосудистых осложнений |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Прямое выявление тромба в просвете артерии на фоне контрастирования | Основной современный метод у стабильных пациентов; ограничивается аллергией на контраст, тяжёлой почечной недостаточностью и невозможностью задержать дыхание |
| Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Сегментарные или субсегментарные дефекты перфузии при сохранённой вентиляции | Полезна при противопоказаниях к КТ; результат может быть неопределённым при заболеваниях лёгких |
| Рентгенография органов грудной клетки | Чаще нормальная или выявляет неспецифические изменения: ателектаз, выпот, высокое стояние купола диафрагмы | Не подтверждает ТЭЛА, но помогает исключить пневмонию, пневмоторакс и другие причины симптомов |
| Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей | Несжимаемость вены и визуализация тромботических масс | Подтверждает возможный источник эмболии, но не визуализирует большинство тромбов в лёгочных артериях |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, увеличение давления в лёгочной артерии, симптом МакКоннелла | Особенно важна при нестабильной гемодинамике; признаки косвенные и не заменяют визуализацию тромба |
Таким образом, правильный ответ основан на способности ангиопульмонографии непосредственно показать препятствие кровотоку в лёгочной артерии. Выраженность сосудистой обструкции может сочетаться с перегрузкой правого желудочка и повышением давления в малом круге кровообращения. При выборе метода учитывают клиническую вероятность ТЭЛА, уровень D-димера, состояние гемодинамики и противопоказания к контрастным исследованиям. В неотложной ситуации при шоке или выраженной гипотензии эхокардиография помогает быстро оценить перегрузку правых отделов сердца, пока решается вопрос о реперфузионной терапии.