2) подтянуть трубку до появления дыхательных шумов (+)
3) продвинуть трубку на 1,0-1,5 см вперёд
4) продвинуть трубку на 2,0-3,0 см вперёд
Одностороннее выслушивание дыхательных шумов справа непосредственно после интубации наиболее характерно для эндобронхиального положения трубки в правом главном бронхе. Это происходит при чрезмерном продвижении трубки за киль трахеи — карину; правый главный бронх короче, шире и расположен более вертикально, поэтому трубка чаще направляется именно в него. В результате вентиляция левого лёгкого резко уменьшается или прекращается, а справа дыхательные шумы сохраняются, иногда отмечается асимметрия экскурсии грудной клетки.
Тактика заключается в постепенном подтягивании трубки до восстановления дыхательных шумов с обеих сторон, поскольку извлечение возвращает её конец в трахею выше бифуркации. После коррекции необходимо повторно оценить экскурсию грудной клетки, аускультацию в симметричных точках, показатели вентиляции и наличие устойчивой волны капнографии. Фиксировать трубку следует только после подтверждения трахеального положения; при возможности положение её кончика дополнительно контролируют рентгенографией органов грудной клетки или ультразвуковой оценкой.
Повторная интубация в данной ситуации не является первым шагом: трахеальная трубка уже, вероятнее всего, находится в дыхательных путях, но введена слишком глубоко. Продвижение трубки вперёд усилит обструкцию левого главного бронха и может привести к гипоксемии, баротравме и неравномерной вентиляции лёгких. При отсутствии дыхательных шумов с обеих сторон необходимо также исключать пищеводную интубацию, обтурацию трубки, выраженный пневмоторакс и другие причины одностороннего ослабления вентиляции.
| Ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Интубация правого главного бронха | Дыхательные шумы преимущественно или только справа, асимметрия экскурсии грудной клетки, сохраняющаяся волна капнографии | Постепенно подтянуть трубку до появления симметричных дыхательных шумов и повторно подтвердить положение |
| Пищеводная интубация | Отсутствие эффективной экскурсии грудной клетки, отсутствие устойчивой капнографии, быстро нарастающая гипоксемия | Немедленно удалить трубку и обеспечить оксигенацию с последующей корректной интубацией |
| Обтурация или перегиб трубки | Резкое повышение пикового давления, снижение дыхательного объёма, ослабление дыхательных шумов с обеих сторон или локально | Проверить проходимость, положение и контур; при необходимости выполнить санацию или заменить трубку |
| Пневмоторакс | Одностороннее ослабление дыхания, гиперрезонанс, ухудшение гемодинамики; при напряжённом пневмотораксе — признаки обструктивного шока | Не задерживать декомпрессию при клинических признаках напряжённого пневмоторакса |
| Селективная интубация левого главного бронха | Редкая ситуация; дыхательные шумы преимущественно слева, обычно при особенностях анатомии или неправильном направлении трубки | Подтянуть трубку и повторно оценить вентиляцию обоих лёгких |
| Нормальное положение трубки | Симметричные дыхательные шумы, равномерная экскурсия грудной клетки, стабильная волна капнографии | Надёжно зафиксировать трубку и продолжить мониторинг |
Аускультация остаётся важным первичным методом выявления слишком глубокого введения трубки, но не должна быть единственным критерием. Наиболее надёжным непрерывным признаком трахеальной интубации у пациента с кровообращением является устойчивое наличие выдыхаемого углекислого газа по капнографии. После любого изменения глубины трубки требуется повторная оценка вентиляции, сатурации и давления в дыхательных путях. Быстрая коррекция эндобронхиального положения снижает риск гипоксемии и вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких.