2) снижением скорости роста и набором веса (+)
3) ускорением роста и набором веса
4) снижением веса и скорости роста
Избыточная заместительная терапия гидрокортизоном вызывает хроническое глюкокортикоидное воздействие, при котором подавляются пульсирующая секреция соматотропного гормона и образование инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1). Дополнительно глюкокортикоиды непосредственно тормозят пролиферацию хондроцитов в зонах роста и активность остеобластов. Поэтому у ребенка снижается скорость линейного роста; при длительном избытке препарата костный возраст чаще отстает от паспортного, хотя этот признак не является самостоятельным диагностическим критерием.
Набор массы тела связан с повышением аппетита, инсулинорезистентностью, усилением липогенеза и перераспределением жировой ткани по кушингоидному типу. Возможны округление лица, преимущественное отложение жира на туловище, истончение кожи, появление стрий, артериальная гипертензия и нарушение углеводного обмена. Гидрокортизон также обладает минералокортикоидной активностью, поэтому при передозировке возможны задержка натрия и жидкости, что дополнительно увеличивает массу тела.
Таким образом, сочетание замедления роста с увеличением массы тела наиболее характерно для хронической передозировки глюкокортикоидов. Ускорение роста и костного возраста, напротив, может наблюдаться при избытке андрогенов, например при недостаточно контролируемой врожденной дисфункции коры надпочечников, а снижение веса, слабость и гипотензия указывают скорее на недостаточность заместительной терапии. Оценка должна основываться на динамике роста и индекса массы тела, артериальном давлении и совокупности клинических признаков; изолированное измерение сывороточного кортизола на фоне приема гидрокортизона обычно малоинформативно.
| Признак | Недостаточная заместительная терапия | Адекватная терапия | Избыточная доза гидрокортизона |
|---|---|---|---|
| Скорость роста | Может снижаться из-за хронического дефицита кортизола и соматического неблагополучия | Соответствует возрастным нормам, сохраняется индивидуальный ростовой канал | Стойко снижается вследствие подавления оси соматотропный гормон—ИФР-1 и торможения зон роста |
| Масса тела и ИМТ | Снижение массы, плохой аппетит, недостаточная прибавка | Стабильные возрастные показатели | Увеличение массы и ИМТ, преимущественно центральное ожирение |
| Общие клинические проявления | Слабость, утомляемость, гипотензия, при первичной недостаточности — гиперпигментация | Отсутствие симптомов дефицита и избытка кортизола | Кушингоидные черты, лунообразное лицо, стрии, акне, мышечная слабость |
| Артериальное давление и водно-электролитный баланс | Гипотензия, возможны гипонатриемия и гиперкалиемия при первичной недостаточности | Показатели соответствуют возрасту | Возможны гипертензия, задержка жидкости и гипокалиемия при выраженном избытке |
| Костный возраст | Часто задержан вследствие хронического заболевания и дефицита гормонов | В целом соответствует паспортному возрасту | Нередко задержан при длительном глюкокортикоидном воздействии; не используется изолированно для подтверждения передозировки |
| Тактика | Проверить приверженность, увеличить дозу по клиническим показаниям и предупредить криз | Сохранять минимальную эффективную дозу и плановое наблюдение | Пересмотреть дозу и режим приема под контролем детского эндокринолога, не отменяя препарат резко |
Наиболее объективным показателем у ребенка служит скорость роста, рассчитанная по измерениям роста в динамике, обычно не менее чем за 6–12 месяцев. Важно сопоставлять ее с индексом массы тела, клиническим фенотипом и суточной дозой в расчете на площадь поверхности тела. Коррекцию дозы проводят постепенно, поскольку внезапная отмена гидрокортизона опасна развитием острой надпочечниковой недостаточности. При стрессовых состояниях, напротив, временное увеличение дозы необходимо даже у пациента, получающего обычную заместительную терапию.