2) дефицит 11-бета-гидроксилазы (+)
3) дефицит 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы
4) дефицит 21-гидроксилазы
Гипертоническая форма врождённой дисфункции коры надпочечников характерна прежде всего для дефицита 11β-гидроксилазы, обусловленного патогенными вариантами гена CYP11B1. Этот фермент участвует в превращении 11-дезоксикортизола в кортизол и дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон. При его недостаточности снижается синтез кортизола, повышается секреция АКТГ, а ДОК и 11-дезоксикортизол накапливаются; ДОК обладает выраженным минералокортикоидным эффектом и вызывает задержку натрия, увеличение объёма циркулирующей крови, артериальную гипертензию и подавление активности ренина.
Одновременно усиливается образование надпочечниковых андрогенов, поэтому клиническая картина включает вирилизацию наружных половых органов у девочек, преждевременное половое развитие у мальчиков, ускорение роста и опережение костного возраста. Наиболее характерные лабораторные признаки — повышение 11-дезоксикортизола, ДОК и андрогенов при снижении кортизола; возможны гипокалиемия и низкая активность ренина. Подтверждение проводят с помощью гормонального профиля и, при необходимости, стимуляционной пробы с АКТГ с последующим молекулярно-генетическим исследованием.
| Ферментный дефект | Основные гормональные изменения | Артериальное давление и электролиты | Ключевые клинические признаки |
|---|---|---|---|
| 11β-гидроксилаза (CYP11B1) | Повышение 11-дезоксикортизола, ДОК и андрогенов; снижение кортизола | Артериальная гипертензия, низкий ренин; возможна гипокалиемия | Вирилизация, преждевременное половое развитие, ускорение костного созревания |
| 21-гидроксилаза (CYP21A2) | Повышение 17-гидроксипрогестерона; снижение кортизола и альдостерона | При сольтеряющей форме — гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия | Сольтеряющая или простая вирильная форма, андрогенизация |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа | Снижение синтеза кортизола, альдостерона и андрогенов; накопление Δ5-стероидов | Сольтеряние, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия | Неопределённое строение наружных половых органов у детей обоих полов |
| StAR-белок | Резкое нарушение транспорта холестерина в митохондрии; дефицит практически всех стероидов | Тяжёлая надпочечниковая недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия | Классическая липоидная гиперплазия надпочечников; у 46,XY — недоразвитие наружных половых органов |
| 17α-гидроксилаза/17,20-лиаза (CYP17A1) | Повышение ДОК и кортикостерона; дефицит кортизола и половых стероидов | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, низкий ренин | Гипогонадизм, задержка полового развития, отсутствие или резкое уменьшение вторичных половых признаков |
| Подтверждение дефицита 11β-гидроксилазы | Высокие 11-дезоксикортизол и ДОК, усиление ответа после АКТГ | Гипертензия сохраняется при подавленной рениновой активности | Сочетание минералокортикоидного эффекта с андрогенной гиперсекрецией |
Лечение основано на заместительной терапии глюкокортикоидами, которая подавляет гиперсекрецию АКТГ и уменьшает образование ДОК и андрогенов. При сохраняющейся гипертензии дополнительно применяют антигипертензивные средства, предпочтительно с учётом минералокортикоидного механизма. Минералокортикоиды при этой форме обычно не назначают, поскольку избыток ДОК уже обеспечивает минералокортикоидный эффект. Динамическое наблюдение включает контроль артериального давления, электролитов, ренина, гормонального профиля и темпов костного созревания.