2) ароматазы
3) 5-альфа-редуктазы
4) V2-рецепторов (+)
Нефрогенный несахарный диабет развивается при сохранной или повышенной секреции вазопрессина, но сниженной способности почек отвечать на него. Основной мишенью являются V2-рецепторы, кодируемые геном AVPR2 и расположенные на базолатеральной мембране главных клеток собирательных трубочек. Активация этих рецепторов через Gs-белок, аденилатциклазу и систему цАМФ стимулирует встраивание аквапоринов-2 в апикальную мембрану; при нарушении сигнала вода не реабсорбируется в достаточном объёме, несмотря на действие антидиуретического гормона.
Наиболее частая наследственная форма связана с Х-сцепленными мутациями AVPR2; реже встречаются дефекты гена AQP2. Приобретённая резистентность к вазопрессину возможна при терапии литием, гиперкальциемии, гипокалиемии и тубулоинтерстициальных заболеваниях почек. Клинически состояние проявляется выраженной полиурией с гипостенурией, полидипсией, риском гипернатриемии и дегидратации. При пробе с ограничением жидкости сохраняется низкая осмолярность мочи, а после введения десмопрессина её повышение отсутствует или обычно не превышает 50%, что отличает нефрогенный вариант от центрального.
| Состояние | Секреция вазопрессина | Ответ на десмопрессин | Осмолярность мочи | Ключевые признаки |
|---|---|---|---|---|
| Врожденный нефрогенный несахарный диабет | Сохранена | Отсутствует или резко снижена | Низкая, не увеличивается адекватно при обезвоживании | Чаще мутация AVPR2; начало в младенчестве, риск гипернатриемии и задержки развития |
| Приобретенный нефрогенный вариант | Сохранена | Недостаточный | Низкая | Литий, гиперкальциемия, гипокалиемия, хронические заболевания интерстиция почек |
| Центральный несахарный диабет | Снижена | Значительное повышение осмолярности мочи | Низкая до лечения, повышается после десмопрессина | Дефицит синтеза или секреции вазопрессина в гипоталамо-гипофизарной системе |
| Первичная полидипсия | Обычно сохранена | Существенного диагностического эффекта нет | Может повышаться после ограничения жидкости | Избыточное потребление воды, отсутствие стойкой гипернатриемии |
| Осмотический диурез | Может быть сохранена | Не устраняет причину полиурии | Обычно относительно высокая из-за осмотически активных веществ | Глюкозурия, избыток мочевины или другие осмолиты увеличивают диурез |
| Поражение аквапоринового пути | Сохранена | Сниженный или отсутствующий | Низкая | Мутации AQP2 нарушают транспорт воды ниже уровня V2-рецептора |
Подтверждение диагноза требует оценки диуреза, натрия плазмы, осмолярности плазмы и мочи с учётом безопасности водно-депривационной пробы у ребёнка. Лечение включает свободный доступ к воде, ограничение натрия и умеренное снижение осмотической нагрузки; применяются тиазидные диуретики, а при некоторых приобретённых формах — НПВП под контролем специалиста. При полной резистентности V2-рецепторов десмопрессин обычно малоэффективен. У детей необходимы мониторинг роста, электролитов, функции почек и профилактика эпизодов обезвоживания.